大姚县：下足“真功夫”，管好“救命钱”

大姚县紧盯医保资金安全这条“红线”，以深化医疗保障制度改革为抓手，持续发力，久久为功，坚决守护好人民群众的“救命钱”。

精准核算分配，增强源头管控“基本功”。一是精准分析测算，合理分配资金。充分考虑医共体服务能力及近三年全县医保基金支出情况，按照综合分析测算、集体协商谈判的方式合理分配2024年医保资金，形成利益共享、风险共担的激励约束机制。二是精准分析研判，及时防范应对。对全县医保基金运行情况实行一月一分析、一通报、一预警，督促医疗机构及时采取措施，有效防范化解风险。三是精准考核评价，促进行业自律。结合实际细化修订了打包资金考核评价指标，整合财政、人社、卫健等部门人员力量，每半年对县医共体分配、拨付、使用打包资金的情况进行一次考核评价，促进定点医疗机构合理规范使用医保资金，减轻资金支出压力。

加强内部建设，增强抵御风险“内功”。加强医保部门内部建设，落实继续教育制度和关键岗位人员定期轮岗制度，不断提升经办队伍整体能力水平。优化单位机构设置，明确岗位职责，健全完善内部控制制度，确保医保基金经办过程中授权、批准、执行、监督、审核、记录、检查等岗位人员相互分离，各项业务操作严格执行经办、复核、审批三个环节，建立医保基金规范、高效运行的“安全通道”，有效抵御防范基金安全风险。

营造社会氛围，凝聚全民参与“外功”。一是强化舆论导向。动员全县所有机关、企事业单位、村社区及党代表、人大代表和政协委员等各方面力量参与宣传医保政策，努力构建横向到边、纵向到底的大宣传格局，全方位引导社会舆论和公众预期。二是强化社会监督。严格落实有奖举报制度，认真办理群众投诉举报事项，及时兑现奖励资金。2023年以来，共核实办理群众投诉举报5件，兑现举报奖励资金1500元。加强医疗保障基金社会监督员队伍建设管理，从人大代表、政协委员、媒体代表、定点医药机构代表、参保群众及其他热心人士中推荐选任社会监督员18名，畅通信息沟通渠道，定期召开会议培训业务政策、收集意见建议，并根据意见建议有针对性地推动医保基金监管工作。

坚决打击欺诈骗保，练就依法治理“硬功”。一是严格日常审核，“一分一厘”不放松。采取智能审核与人工审核相结合的方式，严格抓好日常医疗费用审核和现金报销审核工作，对审核认定的违规费用坚决不予支付，严防医保资金“跑冒滴漏”。二是全面稽核检查，安全防线无“死角”。以“两定”机构服务协议为基础，确定专项检查内容清单和重点任务，由县医保局领导班子带队、干部职工全员参与，对辖区内定点医药机构开展100%全覆盖现场监督检查。三是开展专项行动，重拳整治“不手软”。聚焦不合理医疗检查检验、低标准住院、挂床住院等重点领域，深入开展专项整治工作，全力整治定点医疗机构违规使用医保资金、恶意欺诈骗保、截留挪用医保资金损害人民群众利益问题。四是强化部门联动，增强监管合力。充分发挥大姚县打击欺诈骗保工作联席会议制度作用，加强部门协同联动，深化“协作执法、联合惩戒、一案多查、一案多处”“行刑衔接、行纪衔接”和“医法协作”机制运用，构建医保资金安全齐抓共管的工作格局。

2024年，大姚县现场检查定点医药机构220家次，追回违规使用医保资金182.52万元，公开曝光典型案例5起，全县定点医药机构规范使用医保资金的行业自律明显增强，医保资金安全运行环境得到持续净化，“不敢骗、不能骗、不想骗”的绿色医保生态初步形成，有效维护了医保资金的安全、稳健、高效运行。