大姚县医疗保障局2022年曝光典型案例

为严肃法纪、以案为戒、以案促改、净化环境，规范医保基金管理使用，提升医保治理能力水平。现将2022年我县8起定点医药机构违规使用医保基金典型案例曝光如下：

一、大姚平安医院违规使用医保基金案

2022年9月，经大姚县医疗保障局调查，发现大姚平安医院在2020年9月至2022年4月期间，使用“健”字号产品开展中医适宜技术、超医保支付政策范围、不实收费、套高收费，并将相关费用上传医保结算，违规使用医保基金79,332.28元。大姚县医疗保障局依据《楚雄州医疗保险定点医疗机构服务协议》相关规定，作出如下处理：1.追回大姚平安医院违规所得医保资金79,332.28元；2.责成医院限期整改。目前，该院违规所得医保资金79,332.28元已全部追回。

二、大姚县人民医院违规使用医保基金案

2022年9月，经大姚县医疗保障局调查，发现大姚县人民医院在2021年7月至2022年4月期间，使用“健”字号产品开展中医适宜技术、超医保支付政策范围、不合理收费，并将相关费用上传医保结算，违规使用医保基金60,613.66元。大姚县医疗保障局依据《楚雄州医疗保险定点医疗机构服务协议》相关规定，作出如下处理：1.追回大姚县人民医院违规所得医保资金60,613.66元；2.责成医院限期整改。目前，该院违规所得医保资金60,613.66元已全部追回。

三、大姚县中彝医医院超医保支付政策范围,违规使用医保基金案

2022年9月，经大姚县医疗保障局调查，发现大姚县中彝医医院在2020年9月至2022年4月期间，6种药品超医保支付政策范围，并将相关费用上传医保结算，违规使用医保基金41,616.04元。大姚县医疗保障局依据《楚雄州医疗保险定点医疗机构服务协议》相关规定，作出如下处理：1.追回大姚县中彝医医院违规所得医保资金41,616.04元；2.责成医院限期整改。目前，该院违规所得医保资金41,616.04元已全部追回。

四、大姚县新街镇卫生院及辖区内村卫生室使用保健品开展医疗服务，违规使用医保基金案。

2022年6月，经大姚县医疗保障局调查，发现大姚县新街镇卫生院及芦川等6个村卫生室2020年1月至2022年7月期间，使用保健用品为患者开展穴位贴敷治疗、贴敷疗法并将相关费用上传医保结算，违规使用医保基金37,014.00元，大姚县医疗保障局依据《楚雄州医疗保险定点医疗机构服务协议》相关规定，作出如下处理：1.追回新街镇卫生院及辖区内6个卫生室违规所得医保资金37,014.00元；2.责成医院限期整改。目前，该院及辖区内6个村卫生室违规所得医保资金37,014.00元已全部追回。

五、参保人张某某医保报销医疗纠纷案中应由第三方负担医药费，违规使用医保基金案

2022年5月，经大姚县医疗保障局调查，发现参保人张某某2021年4月11日、7月5日的两次住院医疗费用，属于医疗纠纷案件中应由第三方负担费用范围，大姚县医疗保障局依据《中华人民共和国社会保险法》相关规定作出如下处理：追回张某某违规享受医保待遇12,372.22元。目前，该参保人违规享受医保待遇12,372.22元已全部追回。

六、大姚县六苴中心卫生院超医保支付政策范围，违规使用医保基金案

2022年9月，经大姚县医疗保障局调查，发现大姚县六苴中心卫生院2020年9月至2022年4月期间，共18种药品超医保支付政策范围，违规使用医保基金7,494.60元，大姚县医疗保障局依据《楚雄州医疗保险定点医疗机构服务协议》相关规定，作出如下处理：1.追回大姚县六苴中心卫生院违规所得医保资金7,494.60元；2.责成医院限期整改。目前，医院违规所得医保资金7,494.60元已全部追回。

七、大姚县金碧镇白鹤村委会王冲卫生室未按要求规范传输相关数据，账实不符，违规使用医保基金案

大姚县金碧镇白鹤村委会王冲卫生室2021年至2022年5月期间，上传至医保系统结算的电针治疗、普通针刺治疗项目数量与卫生室针灸针进销存数量严重不符，违规使用医保基金6,940.00元。大姚县医疗保障局依据《楚雄州医疗保险定点医疗机构服务协议》相关规定作出如下处理：1.追回大姚县金碧镇白鹤村委会王冲卫生室违规所得医保资金6,940.00元；2.责成限期整改。目前，该卫生室违规所得医保资金6940.00元已全部追回。

八、一心堂药业大姚西街新世界花园特殊病慢性病定点药店未按规定执行药品购销差率，违规使用医保基金案

2022年1月，经大姚县医疗保障局调查，发现一心堂药业大姚西街新世界花园特殊病慢性病定点药店7种特殊病慢性病药品违规加成，并将相关费用上传医保结算，违规使用医保基金1181.90元，大姚县医疗保障局根据《大姚县医疗保险特殊病慢性病购药试点药店服务协议》相关规定，作出如下处理：1.约谈药店负责人；2.责成限期整改；3.对违规费用放大2倍追回2,363.80元。目前，相关费用已全部追回。