《楚雄州健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施方案》政策解读

2022年6月27日，楚雄州人民政府办公室印发了《关于印发楚雄州健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施方案的通知》（楚政办通〔2022〕32号），现就有关政策解读如下：

一、为什么出台《楚雄州健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施方案》？

为贯彻落实《云南省人民政府办公厅关于印发云南省健全重特大疾病医疗保险和救助制度若干措施的通知》（云政办发〔2022〕40号）文件精神，楚雄州坚持尽力而为、量力而行，立足保障水平稳中有进，着眼于统一规范制度，增强医疗保障三重制度托底功能，健全综合保障机制，制定了《楚雄州健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施方案》（以下简称《实施方案》）。《实施方案》实施后，将更加聚焦减轻困难群众重特大疾病医疗费用负担，建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制，增强医保三重制度综合保障功能，确保困难群众基本医疗有保障，不因罹患重特大疾病影响基本生活，同时避免过度保障。有利于加强慈善救助、商业健康保险协调发展，构建政府主导、多方参与的多层次医疗保障体系。

二、哪些人可以纳入医疗救助对象？

医疗救助对象由农村扩大到城市，由居民拓展至职工，按照四类人员分类救助，具体为：一类救助对象为特困人员（简称一类人员）；二类救助对象为低保对象、返贫致贫人口（简称二类人员）；三类救助对象为低保边缘对象、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口、深度困难职工（简称三类人员）；四类救助对象为因病致贫重病患者、相对困难职工、县级以上政府规定的其他特殊人员（简称四类人员）。

三、医疗救助参保资助标准是多少？

对参加居民医保个人缴费有困难的群众给予分类资助，由医疗救助基金支出。保持现行医疗救助分类资助参加居民医保政策稳定，对一类人员给予全额资助，对二类人员给予定额资助。

对参加居民医保的一类、二类人员，大病保险起付标准降低50%，支付比例提高5个百分点，取消大病保险最高支付限额。

四、哪些费用可以纳入医疗救助支付范围？

将医疗救助对象住院及门诊慢性病、门诊特殊病、门诊急诊抢救（含院前急诊抢救）、日间手术、协议期内国家医保谈判药品门诊保障产生医保目录内医疗费用，经基本医保、大病保险（或职工大额医疗费用补助）等报销后的个人自付医疗费用，纳入认定地医疗救助支付范围。除复诊和急诊抢救外，未按照规范转诊的医疗救助对象，所发生的医疗费用原则上不纳入医疗救助支付范围。

五、医疗救助标准是多少？

（一）医疗救助起付标准：以统计部门公布的全省上一年度居民人均可支配收入为基数，确定医疗救助起付标准。对一类、二类人员取消起付标准。三类人员按照基数10%确定，2022年为2300元。四类人员按照基数25%确定，2022年为5800元。一个自然年度内医疗救助起付标准累计计算。

（二）医疗救助支付比例：最高救助限额以内，一类人员按照100%支付比例救助，二类人员按照70%支付比例救助，三类人员按照60%支付比例救助，四类人员按照50%支付比例救助。

（三）医疗救助支付限额：原则上不低于全州城乡居民人均可支配收入。2022年累计最高救助限额为2.3万元。

六、医疗救助有哪些倾斜政策？

对规范转诊且在省域内就医的医疗救助对象，经医保三重制度保障后，年度医保目录范围内医疗费用个人负担仍然较重的，落实依申请救助机制，经乡村振兴、民政、工会等部门认定，对年度医保目录范围内个人自付医疗费用超过当年全州防止返贫致贫监测标准（起付标准，2022年为7000元），再按照70%支付比例给予倾斜救助（二次救助），年度内累计最高救助限额为10万元。

《实施方案》还安排了一些专项措施，比如强化高额医疗费用支出预警监测、落实综合保障政策、规范经办管理服务、发展壮大慈善救助、鼓励职工医疗互助和商业健康保险发展加强跨部门信息共享和交换工作等。并积极做好政策衔接，脱贫人口和农村低收入人口按照楚雄州巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略有关政策规定执行。

七、如何办理重特大疾病医疗救助有关手续？

存在因病致贫返贫的家庭重症患者及其不属于特定对象的困难人员，落实依申请救助措施。依申请医疗救助办理程序如下（流程详见附件4）：

（一）个人提出书面申请。由困难对象向户籍所在乡镇人民政府医保窗口提出书面申请（附件1），申请对象需如实提供的材料：（1）医保电子凭证或有效身份证件或社保卡。（2）基本医疗保险（含大病保险）报销后的结算单；若无结算单的，申请人应当提供能够证明合规医疗费用的有效凭证，如法定的医疗机构门诊或住院收费收据（收费收据损坏或丢失的，可提供复印件并由医疗机构相关科室盖章确认）、当次收费汇总清单（明细表）、出院记录（或出院小结）、《疾病诊断证明》等资料。

（二）乡镇受理。乡镇人民政府医保窗口根据申请人提交的书面材料，进行审核，并填写《大姚县依申请医疗救助申报及审批表》（附件2），对符合受理条件的，将申请对象信息材料移交给同级民政、乡村振兴或工会部门，由其将情况上报县级对应职能认定部门，以备部门开展调查核实工作。

（三）部门认定及公示。县级民政、乡村振兴、工会根据乡镇上报的情况，按部门所属对象认定标准，组织开展调查核实认定工作。经核实，符合救助条件的，拟纳入认定对象名单在大姚县人民政府门户网站向社会公示5日。公示期没有异议的，认定部门将救助对象名单推送至同级医疗保障部门；经认定不符合救助条件，或者公示期有异议的，由认定部门告知申请人不予救助的原因。

（四）兑付医疗救助资金。医疗保障部门在收到民政、乡村振兴、工会推送认定的医疗救助人员名单后，按照医疗救助政策标准核算出救助金额，并在7个工作日内将救助金拨付至救助对象个人银行账户。

一个自然年度内的医疗救助费用原则在当年内申请救助，无特殊原因次年3月31日后申请救助的，医保经办机构不再受理。