大姚县医保局行政执法实施方案

为贯彻落实《中共中央关于全面推进依法治国若干重大问题的决定》和《法治政府建设实施纲要（2021—2025年）》，促进严格规范公正文明执法，根据《国务院办公厅关于全面推行行政执法公示制度执法全过程记录制度重大执法决定法制审核制度的指导意见》、《国家医疗保障局关于印发〈医疗保障行政执法事项指导目录〉的通知》等相关规定，进一步加强大姚县医疗保障行政执法工作，增强医保队伍依法行政意识及行政执法能力，结合本部门实际，就大姚县医疗保障局行政执法工作制定如下方案：

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻习近平法治思想，深化医疗保障领域综合行政执法改革，着力推进医疗保障行政执法透明、规范、合法、公正、不断健全执法制度、完善执法程序、创新执法方式、加强执法监督，全面提高执法效能，推动形成权责一致、权威高效的行政执法体系，为全县创建文明城市、实现法治大姚，推动新时代大姚县高质量跨越式发展提供有力保障。

二、工作目标

认真落实党中央关于全面依法治国、省委关于全面依法治省、州委关于全面依法治州和县委关于全面依法治县的各项决策部署，按照依法规范、执法为民、务实高效、改革创新、统筹协调的原则，全面推行《大姚县医疗保障局全面推行行政执法公示制度执法全过程记录制度重大执法决定法制审核制度》（以下简称“三项制度”）。按照行政裁量权基准制度、行政执法机关处理投诉举报制度、行政执法考核评议制度、行政执法案卷评查制度、行政执法清单，规范开展执法工作，确保行政处罚、行政强制、行政检查、行政奖励等执法行为得到有效规范，提升大姚法治医保建设水平。

三、组织领导

为确保大姚县医疗保障行政执法工作顺利开展，特成立行政执法工作领导小组，由局长任组长，副局长任副组长，各股室负责人为成员。领导小组下设办公室在规划财务和基金监督股，办公室主任由施艳琼同志兼任，王琦为办公室工作人员，负责做好医保行政执法工作相关材料收集、执法监督、案件归档等工作。

四、工作任务

依照本单位行政执法清单，开展以下行政执法工作。

（一）依法对定点医疗机构医保服务行为和医保基金使用情况开展行政检查

重点检查全县范围内各定点医药机构使用医疗保障基金时，是否存在：1.以医保政策要求、医保付费方式等为借口，拒绝、推诿病人或医保支付范围内费用让参保患者自费。2.医疗服务项目设定不规范，医保支付价格政策执行不到位，超价格标准收费，重复收费，分解收费，超医保目录规定报销，不提供收费清单，人卡核对把关不严。3.治疗和检查记录不全，药品、耗材进销存台账不真实、不完整、数据不相符。4.以虚假宣传、免费体检、免费用餐、赠送礼品、返还现金等方式诱导参保人员住院。5.冒名就医、降低入院标准、挂床住院、分解住院、叠床住院等。6.违反诊疗规范，过度检查、过度用药、过度治疗。7.串换药品、耗材、物品、诊疗项目等。8.将应当由第三人负担的医疗费用纳入医保基金支付范围。9.虚增医疗服务、伪造医疗文书和票据，为参保人员提供虚假发票，超医保支付范围（限定）结算，为非定点医药机构提供刷卡结算服务。10.套取、骗取医保基金的其他行为。

（二）依法对定点零售药店开展行政检查

重点检查全县范围内各定点零售药店是否存在：1.不按处方管理规定配售相关药品，药师管理落实不到位，药品（医用材料、器械）管理不规范。2.为参保人员套取现金提供帮助。3.不法手段使用医保卡个人账户资金购买医保支付范围外买化妆品、生活用品等，盗刷医保卡个人账户资金为药店会员卡充值。4.超医保支付范围（限定）结算，为非定点医药机构提供刷卡结算服务。5.串换药品（医用材料、器械），相关“进销存”台账未建。立或数据不符合。6.套取、骗取医保基金的其他行为。

（三）依法对可能被转移、隐匿或者灭失的医疗保险相关资料进行封存，实施行政强制。

县医疗保障局在开展行政执法过程中，在证据可能灭失或者以后难以取得的情况下，经部门负责人批准，可依法对这些证据封存。

（四）依法对欺诈骗取医保基金和违规使用医保基金等行为实施行政处罚

依据《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国药品管理法》《中华人民共和国价格法》《医保基金使用监督管理条例》等相关法律法规对对欺诈骗取医保基金和违规使用医保基金等行为实施行政处罚。

五、工作措施

（一）严格落实“三项制度”。大姚县医疗保障局在行政执法过程严格执行“三项制度”，切实将依法行政放在首位。在日常执法过程中，全面推行行政执法公示制度,按照“谁执法、谁公示”的原则落实执法公示责任,规范公示内容的标准、格式,以及公开渠道,强化事前公开,规范事中公示,加强事后公开；全面推行执法全过程记录制度,通过执法文书、录音笔、摄像等方式记录行政执法全过程,按规范归档保存,并建立健全执法全过程记录的管理制度,强化对全过程记录的刚性约束；全面推行重大执法决定法制审核制度，对部门重大执法决定,都严格进行法制审核,未经法制审核或者审核未通过的,不得作出决定。规范行政执法流程，健全完善行政执法裁量基准，细化量化裁量范围、种类和幅度。

（二）建立监管对象诚信档案。按照“双随机、一公开”工作要求，围绕大姚县医保局抽查事项清单，制定抽查检查工作方案，在网络上公示执法检查对象名录库和执法检查人员名录库，网络随机抽取检查对象，对检查结果、处罚情况在网络进行公示，接受社会监督。对“云南省信用信息体系系统”中涉及医保行政执法信息的行政检查、行政处罚、行政给付、参保缴费、红黑人名单等数据每月及时归集录入，及时上报省信用信息中心。建立监管对象诚信档案，使违法行为无处遁形。

（三）加强执法队伍建设，提升执法素养。定期对执法工作人员开展法律法规及医保政策培训，及时更新知识储备，严格规范执法，杜绝经验执法、人情执法、随意执法。坚持以人为本、执法为民的理念，维护广大群众的合法权益，做到文明执法、阳光执法、人性执法，努力实现法律效果和社会效果的有机统一。

六、工作要求

（一）强化领导责任，形成工作合力。高度重视医保各项执法工作，主要负责同志要亲自抓、带头做，分管领导加强指导督促，领导小组办公室要及时汇报相关执法工作开展情况，各股室之间要各司其职、各负其责，协同配合，形成工作合力。同时，领导小组办公室要加强与相关部门联合，充分发挥联席会议制度作用，推动部门信息共享、协同监管、联合执法；充分发挥医保、卫生健康等部门专业知识与公安机关侦查手段的联合优势，深挖欺诈骗取医疗保障基金犯罪行为。

（二）强化查处力度，维护基金安全。严格按照《条例》相关规定对违法违规使用医保基金行为进行查处，在查处过程中发现涉及移送纪检监察机关范围的问题线索一律移送同级纪检监察部门，发现涉及其他职能部门的违法违规行为一律移送相关部门，涉嫌违法犯罪的及时移送司法部门查处；始终把维护基金安全作为首要任务，以零容忍的态度坚决打击医疗保障领域欺诈骗保行为。

（二）强化宣传引导，营造良好氛围。充分利用医保基金监督集中宣传月现场集中宣传活动，普法强基、医保政策“五进”宣讲活动，微信公众号、医保小程序、新闻媒体等多种方式，对参保对象、定点医药机构开展医保政策法规宣传，增强参保群众的知法守法意识，努力营造社会齐参与的良好医保法治环境。

大姚县医疗保障局

2023年4月25日