大姚县“1·3”一般机械伤害事故防范和整改措施落实情况评估报告

2023年1月3日22时50分许，在云南省S35永金高速永仁至大姚段路面K45+630右幅沥青中面层摊铺碾压施工现场发生一起压路机挤压致1名工人受伤后送至中彝医院抢救无效死亡的机械伤害事故。事故发生后，大姚县人民政府依法成立事故调查组开展事故调查，于2023年4月19日批复该起事故调查。为完善事故调查处理机制，坚持问责与整改并重，充分发挥事故查处对加强和改进安全生产工作的促进作用，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《云南省安全生产条例》等有关法律、法规和规范性文件的规定，2024年3月，县人民政府成立由县安全生产委员会办公室牵头，事故调查的部门组成评估工作组，对事故防范和整改措施落实情况开展评估。现将有关情况报告如下：

一、评估工作组织及开展情况

2024年3月2日至12日，由县安委办牵头，县应急管理局有关人员组成评估组，依据《大姚县人民政府关于云南大姚云南XX股份有限公司路面分公司“1·3”一般机械伤害事故调查报告的批复》（大政复〔2023〕44号）和《云南大姚云南XX股份有限公司路面分公司“1·3”一般机械伤害事故调查报告》，采取资料审查、座谈问询、查阅文件资料和走访核查等方式，对大姚县“103”事故防范和整改措施落实情况开展了评估工作。经评估组会议讨论，形成评估意见。

二、对责任单位、责任人员的处理情况

评估组通过查阅事故案卷，翻看行政处罚文书，核对罚款专用票据及有关证明资料。事故责任单位及相关责任人员责任追究已全部落实到位，具体情况如下：

（一）对责任单位处理情况

（1）金碧镇人民政府对该事故的发生负有属地管理责任。建议责成金碧镇人民政府、金碧镇人民政府主要领导、金碧镇人民政府分管高速公路建设的副镇长施XX向大姚县人民政府作出深刻书面检查。

落实情况：金碧镇人民政府、金碧镇人民政府主要领导、金碧镇人民政府分管高速公路建设的副镇长施XX已经向大姚县人民政府作出深刻书面检查。

（2）大姚县交通运输局对事故的发生负有监督管理责任。建议责成县交通运输局、县交通运输局局长、县交通运输局分管高速公路建设的副局长马XX向大姚县人民政府作出深刻书面检查。

落实情况：县交通运输局、县交通运输局局长、县交通运输局分管高速公路建设的副局长马XX已经向大姚县人民政府作出深刻书面检查。

（3）云南XX股份有限公司路面分公司对事故的发生负有监督管理责任。建议由大姚县应急管理局对云南XX股份有限公司路面分公司依法给予行政处罚。

落实情况：大姚县应急管理局对云南XX股份有限公司路面分公司作出处罚款¥300000.00元（大写：人民币叁拾万元整）的行政处罚。罚款已缴纳。

（4）云南XX路面工程有限公司对事故的发生负有监督管理责任，建议由大姚县应急管理局另案查处。

落实情况：大姚县应急管理局对云南XX路面工程有限公司作出处罚款¥50000.00元（大写：人民币伍万元整）的行政处罚。罚款已缴纳。

（5）云南XX工程咨询有限公司对事故的发生负有监理责任，建议由县交通运输局责令限期改正并进行约谈，责成云南XX工程咨询有限公司向大姚县交通运输局作出书面检查。

落实情况：县交通运输局对云南XX工程咨询有限公司责令限期改正并进行约谈，云南XX工程咨询有限公司已经于4月27日上交整改报告和书面检查。

（二）对责任人员处理情况

（1）杨X未按照压路机安全操作规程将压路机驶离碾压区在安全区域，设置安全警示标识后再进行加水操作，被普XX驾驶的压路机后退碾压时碰撞挤压，是导致事故发生的直接原因，对事故负有直接责任。鉴于杨X已经死亡，建议不再追究其责任。

（2）普XX压路机在后退作业时未充分考虑到机械存在视线盲区，在不清楚路面具体情况的前提下，盲目驾驶压路机后退碾压，直到发生碰撞才下车查看，存在盲目驾驶和侥幸心理，对事故的发生负有主要责任，建议由大姚县应急管理局对普XX依法给予行政处罚。

落实情况：大姚县应急管理局于2023年5月17日将普XX涉嫌犯罪相关材料移送大姚县公安局，经大姚县公安局审查认为普XX没有犯罪事实，于2023年5月22日作出不予立案通知。根据大姚县公安局不予立案通知，我局认为，普XX作为事故直接责任人，虽经司法机关审查不予立案，但为提高从业人员安全责任意识，根据《中华人民共和国安全生产法》（2021年修正）第一百零七条的规定，将普XX移交云南XX股份有限公司按照公司内部管理制度进行处理。云南路桥股份有限公司于2023年6月9日对普XX开展了诫勉谈话、通报批评、取消当年评先评优资格，给予记大过，承担经济损失22904.00元的处分。普XX于2023年6月20日向云南路桥股份有限公司缴纳了经济损失赔偿款。鉴于云南路桥股份有限公司已对普XX进行了处理，对普XX免于行政处罚。

（3）吴XX作为云南XX路面工程有限公司第一直管部永大高速项目负责人，未全面正确履行主要负责人安全生产管理职责，对公司安全生产责任制、管理制度、操作规程和培训落实不到位等问题失职失察。建议由云南XX路面工程有限公司按照公司内部管理制度处理，处理结果报大姚县应急管理局存档。

落实情况：云南XX路面工程有限公司对吴XX处以¥20000.00（大写：人民币贰万元整）的处罚。

（4）蒋X作为云南XX路面工程有限公司第一直管部永大高速路面工程分部安全总监，履行安全生产管理职责不到位，安排未经安全生产教育和培训合格的安全员进行现场作业安全生产管理。建议由云南XX路面工程有限公司按照公司内部管理制度处理，处理结果报大姚县应急管理局存档。

落实情况：云南XX路面工程有限公司对蒋X处以¥10000.00（大写：人民币壹万元整）的处罚。

（5）付XX未经安全生产教育和培训考试合格，不具备参与本单位所从事的生产活动相应的安全生产知识和管理能力，履行安全监督职责不到位，对涉事作业点监督工作不全面、不细致，未能有效督促路面作业施工方及时整改和消除安全隐患。建议责成云南XX路面工程有限公司将付XX调离安全管理岗，并由云南XX路面工程有限公司按照公司内部管理制度处理，处理结果报大姚县应急管理局存档。

落实情况：云南XX路面工程有限公司对付XX处以¥10000.00（大写：人民币壹万元整）的处罚，并调离安全管理岗，任后勤工作岗。

（6）范XX作为云南XX路面工程有限公司路面分部工程负责人，2023年1月3日晚夜间值班领导，现场管理不到位，未有效督促落实公司安全操作规程，未及时发现并制止杨X和普XX违反安全操作规程的行为。建议由云南XX路面工程有限公司按照公司内部管理制度处理，处理结果报大姚县应急管理局存档。

落实情况：云南XX路面工程有限公司对范XX处以¥10000.00（大写：人民币壹万元整）的处罚。

（7）李XX作为云南XX股份有限公司路面分公司负责人，履行安全生产管理职责不到位，作为公司安全生产第一责任人，未全面正确履行主要负责人安全生产管理职责，对公司安全生产责任制、管理制度、操作规程和培训落实不到位等问题失职失察。建议由大姚县应急管理局对李XX依法给予行政处罚。

落实情况：大姚县应急管理局对李XX作出处罚款¥27634.80元（大写：人民币贰万柒仟陆佰叁拾肆元捌角整）的行政处罚。罚款已缴纳。

（8）庙XX作为云南XX股份有限公司路面分公司永大高速路面施工项目负责人，履行安全生产管理职责不到位，未严格履行安全生产岗位职责，未有效协助分公司负责人开展安全管理工作，日常安全检查不全面、不细致，安全检查有漏项；未对企业开展机械作业岗位安全操作技能培训进行检查，长期以安全大培训代替专业性岗位安全操作技能培训，导致企业岗位安全操作技能培训要求不落实，风险辨识能力不足，从业人员安全意识不强。建议由云南XX股份有限公司按照公司内部管理制度处理，处理结果报大姚县应急管理局存档。

落实情况：云南XX股份有限公司对庙XX进行诫勉谈话、约谈，取消当年评优评先资格，在公司内部进行通报批评，罚款20394.00元。

（9）施XX作为云南XX股份有限公司路面分公司永大高速路面施工项目安全负责人，履行安全生产管理职责不到位。长期以安全大培训代替专业性岗位安全操作技能培训，导致企业岗位安全操作技能培训要求不落实，风险辨识能力不足，从业人员安全意识不强，此外统筹项目工地安全隐患排查整治工作不细不实，不能及时发现隐患并进行整治。建议由云南XX股份有限公司按照公司内部管理制度处理，处理结果报大姚县应急管理局存档。

落实情况：云南路桥股份有限公司对施XX进行诫勉谈话、约谈，取消当年评优评先资格，在公司内部进行通报批评，罚款13312.00元。

（10）程XX作为云南XX股份有限公司路面分公司永大高速路面施工项目安全员，履行安全生产管理职责不到位，未有效督促落实公司安全操作规程，未及时发现并制止杨X和普XX违反安全操作规程的行为。建议由大姚县应急管理局对程XX依法给予行政处罚。

落实情况：大姚县应急管理局对程XX作出处罚款¥12141.60元（大写：人民币壹万贰仟壹佰肆拾壹元陆角整）的行政处罚。罚款已缴纳。

三、事故防范和整改措施建议落实情况

根据《云南大姚云南XX股份有限公司路面分公司“1·3”一般机械伤害事故调查报告》和大姚县人民政府对事故调查报告的批复，事故防范和整改措施共5条。

（一）云南XX路面工程有限公司要抓实抓好企业主体责任落实，牢固树立“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，严格执行国家安全生产行业标准及法律法规的要求，督促安全管理人员必须要持证上岗，新参加的作业人员必须坚持先培训后上岗，抓实抓细安全教育、风险辨识、隐患排查整改、监督检查、考核奖惩、事故报告等各项制度的落实，坚决杜绝违章指挥、违规作业、违反劳动纪律的“三违”行为。

落实情况：云南XX路面工程有限公司抓实抓好企业主体责任落实，由公司安全总监对项目部全体管理人员进行安全教育，制定安全管理责任清单、成立安全管理巡查小组、进一步落实安全管理、进一步加强安全投入，举一反三，压实项目部日常安全监管，督促安全管理人员必须持证上岗；新进场的施工人员由项目部组织先培训，培训合格方可上岗作业；督促安全管理人员和施工作业人员掌握安全生产知识和操作技能，安全管理人员及现场技术员切实抓好施工现场监督检查。

（二）云南XX工程有限公司要切实加强对云南路桥工程有限公司路面分公司日常安全监管，督促安全管理人员必须要持证上岗，新参加的作业人员必须坚持先培训后上岗，督促员工掌握必需的安全生产知识和操作技能。切实抓好施工作业现场监督检查，压实安全生产责任，层层传导压力，把各项安全生产防范措施落实落细到位。

落实情况：路面分公司已对施工现场停工进行整顿，进行专项安全检查，落实安全生产责任制，做到培训率100%，安全管理人员持证率100%，特种作业人员持证率100%，加大安全生产宣传力度机制，定期进行施工机械维修保养，总结事故案例教训，分析事故原因，严格按照“四不放过”原则；认真落实防范要求和整改措施。

（三）云南XX工程有限公司路面分公司要举一反三，分析、排查在安全管理、作业现场等方面存在的问题和隐患，特别是要组织对机械作业、路面施工、安全教育方面问题隐患的排查，发现隐患及时整改，把问题、隐患消除在萌芽状态；要进一步明确人员工作职责，避免人员管理混乱，加强员工的安全教育培训，认真组织员工学习新修订的《中华人民共和国安全生产法》及相关的法律法规；要建立完善安全生产风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制；要健全完善预案演练等各项应急工作，抓实抓好事故报告、事故调查、事故分析、事故处置、事故警示等相关工作。

落实情况：云南XX工程有限公司路面分公司针对夜间施工，采用移动式照明设备在摊铺机前面照明，碾压作业采用4台200W手提式应急灯，所有地面作业人员佩戴头灯和肩灯；加强现场管理，细化人员分工；组织工人开展安全生产法规学习，针对每一个工种组织开展专项安全培训教育与安全技术交底和安全操作规程学习；建立风险动态台账，组织应急演练，安全生产领导小组每月组织一次安全隐患排查和隐患整改以及安全生产例会。

（四）云南XX工程咨询有限公司要根据合同委托的范围和要求，严格监督工程施工方的日常巡检情况，时刻监督施工方各项安全管理工作落实，对检查发现的问题及隐患，督促施工方组织整改落实，通过通知、通报、停工及建议业主处罚等手段加强对施工单位的安全监管。

落实情况：云南XX工程咨询有限公司及时召开整改约谈会，成立问题隐患整改责任人，组织开展检查设备操作手持证及重新交底落实情况；督促制定路面施工二维码网格化管理防范措施；加强监督管理，严格考勤，严格工作纪律，要求安全管理人员挂牌上岗，严格监理，履行好监管职责。

（五）大姚县交通运输局、金碧镇人民政府要进一步提高对安全生产工作重要性和紧迫性的认识，健全完善“党政同责，一岗双责、齐抓共管、失职追责”责任制，严格按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”和“谁主管、谁负责，谁靠近、谁监管”的要求，严格履行安全生产监管职责。加强对企业的安全监管，督促云南省建设投资控股集团有限公司永大高速项目部深刻汲取事故教训，压实责任、细化措施、改进工作；督促云南XX路面工程有限公司和云南路桥工程有限公司路面分公司落实全员安全生产责任制，开展全体从业人员安全教育培训，全面开展安全隐患排查治理，做到人人管安全、人人知安全，坚决杜绝类似事故再次发生。

落实情况：大姚县交通运输局和金碧镇人民政府压紧压实责任，强化监管，抓好整改落实。一是进一步提高对安全生产工作重要性和紧迫性的认识，健全完善党政同责，一岗双责、齐抓共管、失职追责”责任制，严格按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”和“谁主管、谁负责，谁靠近、谁监管”的要求，严格履行安全生产监管职责。二是加强对企业的安全监管，督促云南省建设投资控股集团有限公司永大高速项目部深刻汲取事故教训，压实责任、细化措施、改进工作；三是督促云南XX路面工程有限公司和云南路桥工程有限公司路面分公司落实全员安全生产责任制，开展全体从业人员安全教育培训，全面开展安全隐患排查治理，做到人人管安全、人人知安全，坚决杜绝类似事故再次发生。

四、评估总体结论

评估组认为，相关部门和有关责任主体能够认真吸取此次事故教训，严格落实《大姚县人民政府关于云南大姚云南XX股份有限公司路面分公司“1·3”一般机械伤害事故调查报告的批复》（大政复〔2023〕44号）中有关事故责任追究以及整改防范措施建议的各项要求。评估结论为通过。

大姚县“1·3”一般机械伤害

事故防范和整改措施落实情况评估组

2024年4月12日