大姚县金碧镇“2·23”火灾事故调查报告

2023年2月23日19时许，大姚县金碧镇里长堡社区三组万家建材城商铺发生火灾，火灾烧损李*自建房屋，烧损里长堡社区居民委员会二组集体用房及租户（大姚喜居建材经营部、大姚林*建材经营部、云南程文建筑装饰有限公司、李*）的建筑装修装饰材料、家电、成品家具、生活用品、办公用品，未造成人员伤亡，过火面积990平方米，火灾直接财产损失为4195486元。

火灾发生后，县委、县人民政府主要领导高度重视，对原因调查、事故善后和火灾防范工作及时作出了批示。县人民政府相关职能部门及金碧镇人民政府相关人员第一时间赶赴现场参与应急处置，现场管控、人员排查疏散、火灾扑救、保护现场、安抚群众等各项工作都扎实有效开展，火灾得到及时控制并扑灭，未造成人员伤亡。随后县人民政府成立了大姚县金碧镇里长堡社区三组“2·23”火灾事故调查组，由县人民政府常务副县长杨晓丽任组长，县政府办公室、县委宣传部、县公安局、县民政局、县应急局、县信访局、县住房城乡建设局、县市场监督管理局、县消防救援大队、金碧镇人民政府等相关领导为副组长，下设综合组、技术组、管理组、善后处置组和舆情引导组，抽调相关单位人员为成员，负责查清火灾事故原因、性质及直接财产损失，提出对火灾事故发生有关责任人的处理建议和处理措施。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、核查资料、询问了解、个别谈话等方式，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，针对暴露出的问题提出了整改和防范措施。现将事故调查情况报告如下：

一、基本情况

（一）土地使用情况

该火灾现场位于大姚县金碧镇里长堡社区三组万家建材城，地处南永公路与姚石公路交叉路口。经向大姚县自然资源局调取相关资料查实，该土地使用权人为李*，东临南永二级公路、南临南永公路与老姚石公路交叉口、西临老姚石公路、北临里长堡二组安置用地，2017年5月2日在大姚县公共资源交易中心举行的一宗国有建设用地使用权拍卖出让竞价活动中，李*竞得建设用地使用权，面积为2190.00平方米，出让土地用途为住宅用地，出让年限为70年。

（二）起火建筑情况

起火建筑为一栋地上二层的简易钢架结构建筑，由李*个人出资自行搭建的临时性建筑，始建于2016年11月，2017年4月建成，建成时建筑为一层钢结构，出租后由承租户在建筑内自行搭建二层。东侧建筑与西南侧建筑连通为一个整体，整体呈“＞”形，一、二层均为商铺。建筑一层外墙为砖砌实体墙、二层外墙和顶部为聚氨酯泡沫夹芯彩钢板。建筑东侧毗邻永南二级公路，距离永南二级公路主路约9米；建筑西南侧毗邻姚石公路，距离姚石公路约6米，该路段发生火灾时正在进行施工修缮，道路两侧部分地段设置有围挡，但未完全封闭；建筑北侧为石材加工厂和水泥仓库，建筑西南侧有一通道通向建筑内部院落，院落内有一废旧物品回收站。建筑东侧长约50米，西南侧长约76米，两侧宽度均为12米，建筑高度7.3米（一层层高4米，二层层高3.3米）。

（三）建筑租赁使用情况

1.李*自建房

（1）2020年7月4日李*将西南侧4间商铺出租给商户吴**，面积约180平方米，租期从2020年8月1日至2023年7月31日，租户吴**在商铺内自行搭建二层，主要用于经营铝瓦、彩钢瓦、钢材、五金配件，营业执照注册名称为大姚喜居建材经营部（个体工商户），经营者：吴**，组成形式：个人经营，注册日期：2020年5月13日。

（2）2017年4月13日李*将东侧毗邻大姚喜居建材经营部的8间商铺出租给商户林*，面积约350平方米，租期从2017年5月1日至2023年4月30日；2021年4月26日李*将东侧剩余的7间商铺出租给商户林*，面积约300平方米，租期从2021年4月30日至2023年4月30日。商户林*租到商铺后自行在建筑内搭建二层，一层主要用于经营民用建材、室内外装饰材料，营业执照注册名称为大姚林*建材经营部（个体工商户），经营者：林*，组成形式：个人经营，注册日期：2017年4月27日；二层由林*出让给林**用于经营房屋建筑工程、建筑装饰装修工程、公路工程、水利水电工程、环保工程、园林绿化工程施工；室内外装饰图纸设计；建材、卫浴、装饰材料、钢材、瓷砖、加气砖销售；道路货物运输。营业执照注册名称为云南程文建筑装饰有限公司（企业），法定代表人：林**，类型：有限责任公司（自然人独资），注册日期：2020年5月13日。

（3）2019年10月20日李*将建筑内侧院落空地出租给李*，用于收购堆放废品，面积600平方米，租期从2019年11月6日至2023年4月30日。

2.里长堡社区里长堡二组集体综合用房

2019年3月9日，里长堡二组将南永公路西侧的第一幢1-4间房屋及屋后相连的钢结构厂房出租给任*，第一幢房屋一层为商铺，二层为住房，楼上楼下共计105平方米，屋后厂房130平方米，租期为10年，从2019年6月1日起算。2022年6月9日，任*将毗邻云南程文建筑装饰有限公司的第一幢第二层住房出租给林**，面积80平方米，租期从2022年6月15日至2027年6月15日，林**租到房屋后自行对建筑内部进行装修改造，并与南侧二层原经营场所连通。

（四）天气情况

根据大姚县气象局提供资料，2023年2月23日，大姚县金碧镇以晴好天气为主，最低气温8.8℃，最高气温20.0℃，辖区内未出现雷暴、降水、大风等天气现象。

二、应急救援及善后处置情况

2023年2月23日19时11分，大姚县消防救援大队接到报警称：“大姚县金碧镇里长堡社区三组万家建材城商铺发生火灾，无人员被困，请消防大队前往处置。”接到报警后，大姚县消防救援大队立即调集大队1辆水罐消防车、2辆泡沫水罐消防车、1辆登高平台消防车、1辆抢险救援消防车，共计5车20人携带30吨水、7吨泡沫赶赴火灾现场实施处置，19时21分，大队救援力量全部到达现场，首先在建材城西侧和北侧架设水枪阵地防止火势向两侧蔓延，利用万家建材城西侧汽车修理店旁一个地上消火栓、东南侧牌坊旁一个地上消火栓和东侧鸿丰印象小区内一个地上消火栓建立3个供水点，并调派县级联动力量到场协助处置，同时向州消防救援支队请求增援。20时06分，姚安县消防救援大队1车6人携带6吨水、2吨泡沫到达现场，利用泡沫水罐车出2支泡沫枪对建材城东侧临街4间店铺实施灭火。21时05分，州消防救援支队全勤指挥部到达现场，对现场进行指挥：1.设立警戒线，除救援人员外其余人员禁止进入火场范围；2.设立分组，由各个领导带队，从3个位置对火场进行总攻灭火，并对余火进行分段清理，确保火情全部扑灭。3.消防员利用高喷车对二楼窗户进行破拆，然后利用水枪进行扫射，解除不稳定因素以及不稳定体，确保救援人员进入火场时的安全。21时46分，火势熄灭，各战斗小组对各负责区域进行余火清理并检查是否有复燃可能。22时42分，现场处置完毕。火灾扑灭后，大姚县消防救援大队1车3人留守现场，不间断巡逻，避免复燃，其余人员归建。灭火救援结束后，金碧镇人民政府在火灾现场搭建临时帐篷，安排人员值守，至2月24日，金碧镇与受灾商户协调达成一致后，由商户利用现有帐篷自行值守，受灾商户未提出临时救助等需求。

根据楚雄州消防救援支队指挥中心报警记录显示，第一次拨打“119”报警电话时间为2月23日19时11分，结合现场勘验、物证鉴定、视频监控分析和对火灾相关当事人进行询问，最终认定火灾发生的实际时间为2023年2月23日19时0分许。

三、事故发生的原因和性质

（一）火灾事故直接原因

结合火灾现场勘查及调查走访、监控视频分析、相关机构出具的意见报告等情况，综合分析判断，对起火原因认定为：2023年2月23日19时0分许，大姚喜居建材经营部二层西南侧第一间聚氨酯夹芯板房内连接西侧墙壁插座的电气线路发生一次短路，引燃聚氨酯夹芯板及周围可燃物蔓延扩大成灾。

（二）火灾事故性质

经调查认定，大姚县金碧镇里长堡社区三组万家建材城“2·23”火灾是一起一般火灾责任事故。

四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

该起火灾未造成人员伤亡，火灾发生后，大姚县消防救援大队聘请云南柏硕资产评估有限公司对火灾造成的直接财产损失进行评估。云南柏硕资产评估有限公司于2023年3月24日出具了《价格鉴定意见书》（云柏价鉴字〔2023〕第16号）。经鉴定，火灾造成李*直接财产损失512820元，李瑞直接财产损失1025元，吴**（大姚喜居建材经营部）直接财产损失165512元，林*（大姚林*建材经营部）直接财产损失982223元，林**（云南程文建筑装饰有限公司）直接财产损失2517841元，里长堡社区居民委员会二组直接财产损失16065元，经统计，火灾直接财产损失总计为4195486元。

五、事故间接原因和管理原因

（一）火灾事故间接原因

1.李*（万家建材城房屋出租方）的消防安全主体责任落实不到位。一是建筑物二层外墙和顶部为聚氨酯泡沫夹芯彩钢板，耐火等级达不到要求；二是未按消防技术标准设置消防设施器材；三是对经营商户的消防安全使用管理的主体责任督促检查不到位，对商户在建筑内违规装修改造、违规住人、装修装饰材料不符合防火要求、商铺内电气线路私拉乱接且未按要求穿管和设置电路保护装置等突出隐患问题不闻不问，主观上存在故意放任。

2.林*、林**在商铺内违规搭建二楼，内部装饰装修材料采用聚氨酯泡沫夹芯彩钢板，耐火等级达不到要求，安全生产设施或者安全生产条件不符合国家规定，客观上导致火灾迅速蔓延扩大。

（二）火灾事故管理原因

大姚县工业信息化商务科技局、大姚县住房和城乡建设局、大姚县消防救援大队等相关职能部门和金碧镇人民政府消防安全监管责任履行不到位，未能及时发现并消除火灾隐患，致使火灾隐患长期存在，直到引发火灾事故。

六、事故责任认定及处理建议

（一）直接责任

吴**。通过楚雄州消防救援支队派出工作组到大姚县指导协助火灾事故调查，并抽调了楚雄市、南华县2名火灾事故调查骨干到大姚县协助开展火灾调查工作。对火灾现场进行了详细的勘验，提取了相关痕迹物证，在送鉴定机构进行分析鉴定的5个物证中，3号物证即大姚喜居建材经营部商铺内提取的痕迹物品的检测部位中检测到导线一次短路熔痕。结合火灾现场勘查及调查走访、监控视频分析、相关机构出具的意见报告等情况，综合分析判断，认定起火原因为：2023年2月23日19时0分许，大姚喜居建材经营部二层西南侧第一间聚氨酯夹芯板房内连接西侧墙壁插座的电气线路发生一次短路，引燃聚氨酯夹芯板及周围可燃物蔓延扩大成灾。吴**在商铺经营过程中，消防安全意识淡薄，未落实消防安全使用管理主体责任，对经营场所用电安全疏于管理，未定期开展防火检查并及时消除火灾隐患，在商铺内违规搭建二层并违规住人，导致在其商铺内引发火灾，对火灾事故的发生负有直接责任。

（二）间接责任

1.李*。在商铺建设期间，建筑内屋顶及部分隔墙采用聚氨酯泡沫夹芯彩钢板搭建，耐火等级达不到要求，客观上导致在大姚喜居建材经营部二层发生火灾后迅速蔓延到大姚林*建材经营部二层。根据实地勘验，发生火灾的建筑体积达11000余立方米，根据《建筑设计防火规范》（GB50016-2014）第8.2.1条规定，该建筑已达到设置室内消火栓系统的标准，但该建筑并未按照要求设置。商铺出租期间，一包了之，对商铺长期存在的明显安全隐患不闻不问，主观上存在故意放任，没有落实消防安全责任，具体表现在以下方面：一是未对商铺内电气线路私拉乱接及未按要求穿管和设置电路保护装置等情况进行制止；二是未对承租户在建筑内违规装修改造、装修装饰材料不符合防火要求等情况进行制止；三是作为房屋所有权人，未对出租的房屋开展过任何督促检查，履行消防安全责任不到位。综上所述，李*对火灾事故的发生负有间接责任。

2.2户受灾商户。大姚林*建材经营部（林*）、云南程文建筑装饰有限公司（林**）等2户受灾商户存在违规搭建二楼、装修装饰材料不符合防火要求等问题，造成火势蔓延扩大成灾。该2户商户对火灾事故的发生负有间接责任。

（三）管理责任

大姚县工业信息化商务科技局、大姚县住房城乡建设局、大姚县消防救援大队等相关职能部门和大姚县金碧镇人民政府消防安全管理责任履行不到位，对火灾的发生负有管理责任。

（四）处理建议

为认真贯彻落实习近平总书记关于应急管理、安全生产的相关重要指示、批示精神，坚决杜绝重特大亡人火灾事故的发生，深刻汲取该起火灾事故的教训，根据《中华人民共和国消防法》、《消防安全责任制实施办法》、《云南省消防责任制实施办法》等有关规定，建议对大姚县金碧镇里长堡社区三组万家建材城“2·23”火灾事故有关责任单位及责任人作出如下处理：

1.建议追究法律责任的人员

（1）吴**。大姚喜居建材经营部经营者。商铺经营过程中，安全生产设施或者安全生产条件不符合国家规定，消防安全意识淡薄，未落实消防安全使用管理主体责任，对经营场所用电安全疏于管理，未定期开展防火检查并及时消除火灾隐患，在商铺内违规装修改造和违规住人，明知存在重大事故隐患而不排除，导致在其商铺内引发火灾，造成其他严重后果，主观上存在放任的故意，对火灾事故的发生负有直接责任，建议移送相关部门依法处理。

（2）李*。房屋所有权人。建筑内屋顶及部分隔墙采用聚氨酯泡沫夹芯彩钢板，耐火等级达不到要求，安全生产设施或者安全生产条件不符合国家规定，客观上导致火灾迅速蔓延扩大，建筑内未按照要求设置消防设施器材，商铺出租期间，对商铺长期存在的明显安全隐患不闻不问，存在重大事故隐患而不排除，导致在其商铺内引发火灾，造成其他严重后果，主观上存在放任的故意，作为房屋所有权人，未对出租的房屋开展过任何督促检查，没有落实消防安全责任，对火灾事故的发生负有间接责任。建议移送相关部门依法处理。

（3）林*。大姚林*建材经营部经营者。在商铺内违规搭建二楼，内部装饰装修材料采用聚氨酯泡沫夹芯彩钢板，耐火等级达不到要求，安全生产设施或者安全生产条件不符合国家规定，客观上导致火灾迅速蔓延扩大，对火灾事故的发生负有间接责任。建议移送相关部门依法处理。

（4）云南程文建筑装饰有限公司，法定代表人：林**。在商铺内违规搭建二楼，内部装饰装修材料采用聚氨酯泡沫夹芯彩钢板，耐火等级达不到要求，安全生产设施或者安全生产条件不符合国家规定，客观上导致火灾迅速蔓延扩大，对火灾事故的发生负有间接责任。建议移送相关部门依法处理。

2.建议处理的相关单位及人员

（1）大姚县工业信息化商务科技局、大姚县住房城乡建设局、大姚县消防救援大队、大姚县金碧镇人民政府四个单位，履行消防安全责任制不到位，对火灾的发生负有管理责任，建议责成以上四个单位向县人民政府作出书面检查。

（2）建议大姚县工业信息化商务科技局分管商务工作的副局长、大姚县住房城乡建设局分管安全工作的副局长、大姚县金碧镇人民政府分管安全工作的副镇长、大姚县消防救援大队片区责任消防监督员分别向所属单位的党委（党组）作出书面检查，并由单位主要负责人对其进行提醒谈话。

（3）里长堡社区落实日常消防宣传、检查、隐患排查工作不到位，建议责成里长堡社区向金碧镇党委政府作出书面检查。

（4）按照安全生产“党政同责、一岗双责”要求，建议由县人民政府对大姚县工业信息化商务科技局、大姚县住房城乡建设局、大姚县消防救援大队、大姚县金碧镇人民政府四个单位负责人进行提醒谈话。建议金碧镇党委政府对里长堡社区书记、主任进行消防安全工作约谈。

七、事故防范和整改措施建议

针对该起火灾事故中暴露的万家建材城存在的安全隐患问题，由大姚县住房城乡建设局、大姚县消防救援大队、金碧镇人民政府按职责分工抓好督促整改工作。为进一步强化消防安全管理工作，切实落实隐患排查治理措施，强化各级政府及有关部门责任，有效防范类似事故的再次发生，提出以下防范措施。

（一）严格落实消防安全责任。全县各级各部门要深刻吸取此次火灾事故教训，高度重视此次事故暴露出的风险隐患，按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”要求，进一步加强消防组织领导，建立健全消防安全责任体系。各行业主管部门要按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，主动履职，切实履行行业监管职责，督促单位、场所全面落实消防安全主体责任。充分发动乡镇、村（社区）工作人员、公安派出所民警、网格员等基层消防组织加强对居民自建房和用火用电等防火巡查检查，防止消防安全隐患失控漏管。

（二）抓实抓细经营性自建房专项整治工作。根据《大姚县安全生产委员会大姚县消防安全委员会关于印发大姚县生产经营租住村（居）民自建房重大火灾风险防范“小火亡人”综合治理工作方案的通知》（大安字〔2022〕12号）文件要求，由住建部门牵头，相关行业主管部门积极配合，深化经营性自建房安全专项整治行动“回头看”，严格按照自建房重点整治内容（①电动自行车、电动摩托车、电动平衡车及其蓄电池在室内公共区域、疏散走道、楼梯间、安全出口或房间内停放、充电；②室外集中停放、充电区域及其设置的雨棚与建筑外窗、安全出口直接相邻；③使用易燃可燃夹芯彩钢板或易燃材料搭建临时房屋；屋顶、围护结构、房间隔墙使用易燃可燃夹芯彩钢板或易燃材料；④用于生产、经营的自建房，居住区域与生产、经营区域未完全防火分隔；⑤外窗、疏散走道安装防盗网、广告牌、铁栅栏；⑥每层建筑面积超过200平方米的自建房、屋顶承重构件和楼板为可燃材料的自建房、建筑层数为4层及以上的自建房，疏散楼梯少于2部，首层安全出口少于2个；⑦用于租住的自建房内设置采用易燃可燃保温材料的冷库、设置液氨制冷剂的冷库，生产、储存、经营易燃易爆危险品的自建房设置居住场所；⑧临街门店在经营区域内设置人员住宿。）开展排查整治，及时消除安全隐患。

（三）加大隐患排查整治力度。各乡镇人民政府、各行业部门要深刻吸取该起火灾事故教训，按照“三管三必须”的和属地管理原则，根据《大姚县安全生产委员会关于印发〈大姚县消防安全重大风险隐患专项排查整治2023行动方案〉的通知》（大安字〔2023〕6号）文件要求，结合各行业领域实际情况，重点围绕具有较大火灾风险、人员活动集中容易造成群死群伤或重大社会影响以及消防基础薄弱的四类场所（人员密集场所、敏感特殊场所、混合生产经营场所、易燃易爆危险化学品生产储存经营场所），聚焦致灾要素，将电气焊作业、火源电源管理、安全疏散、初期处置等作为排查整治重点，细化实施步骤和措施，对行业领域单位场所开展全面排查和组织自查自改，采取集中检查、交叉互查、专家会诊、提级督办等形式，对重大火灾隐患单位，综合运用法律、行政、经济、技术、舆论等方式，督促坚决整改到位。要督促单位场所持续开展自查，实现隐患动态上账、动态销账，防止隐患问题反弹。对因排查整治不力导致重大风险隐患依然存在或发生火灾事故的，依法对单位或主要负责人实行处罚。

（四）提升公众消防安全意识。消防部门要指导各乡镇、各行业部门开展消防安全培训；组织公安派出所、乡镇深入到社区、村组，有针对性地开展消防宣传教育活动，普及安全用火、用电、用气知识和逃生自救、报警、疏散技能，增强广大群众的消防安全意识和自防自救能力。各乡镇要指导各村（社区）从可燃物清理、建筑设施搭建、房屋出租住人、电动自行车管理、安全疏散逃生、安全培训教育等方面修订完善村民防火公约；各村（社区）要安排村组干部、网格员进门入户进行宣讲，做到消防安全“道理讲透、责任讲透、后果讲透”，积极引导村（居）民参与排查治理，自查自改隐患问题，全面营造共建、共治、共享消防安全良好氛围。

（五）加强督导检查。各级各部门要认真贯彻落实《消防安全责任制实施办法》和《云南省消防安全责任制实施办法》，明确各级各部门在安全生产和消防工作中的职责，健全完善风险评估、巡查督导、约谈警示、挂牌督办等制度，进一步推动和压实各乡镇和县级各部门履行安全生产和消防工作责任，全面落实消防安全责任制。