2023年1月3日22时50分许，在云南省S35永金高速永仁至大姚段路面施工现场发生一起压路机挤压致1名工人受伤后送医抢救无效死亡的机械伤害事故。

事故发生后，县委、县人民政府高度重视，及时召开会议，成立工作组，安排部署善后处置工作。工作组第一时间赶赴事故现场开展工作，采取有效措施，切实加强安全监管，避免类似事故再次发生。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）和《云南省安全生产条例》等有关法律法规规定，2023年2月2日，大姚县人民政府成立了由县应急管理局、县公安局、县交通运输局、县总工会、县人力资源和社会保障局及金碧镇人民政府等单位组成的“1·3”事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。邀请县纪委监委介入事故调查，邀请县检察院参加事故调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，组织对云南省S35永金高速永仁至大姚段路面施工“1·3”机械伤害事故进行了调查，通过调查查明了事故发生的经过、原因、人员死亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范和整改措施。现将事故调查有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）云南建投路面工程有限公司

云南建投路面工程有限公司，法定代表人徐XX，公司注册地址在云南省昆明市经济技术开发区信息产业基地云南建工发展大厦，经营范围包括公路工程；市政公用工程；公路和市政道路路面施工，路面维修与养护、绿化工程施工等。云南建投路面工程有限公司属云南省建设投资控股集团有限公司的全资子公司，接受云南省建设投资控股集团有限公司直接领导，履行云南省S35永金高速永仁至大姚段建设项目的综合管理责任。云南建投路面工程有限公司路面分部属于云南建投路面工程有限公司在云南省S35永金高速永仁至大姚段路面项目建设的临时组建机构，接受云南建投路面工程有限公司的直接领导，履行云南省S35永金高速永仁至大姚段路面建设项目的综合监管责任。

（二）云南路桥股份有限公司

云南路桥股份有限公司法定代表人陈XX，公司注册地址在云南省昆明市官渡区，经营范围包括公路工程建筑、桥梁工程建筑、隧道工程建筑、水利工程建筑、市政工程建筑、公路管理与养护、铁路工程建筑、港口工程建筑、机场场道工程建筑、土石方工程，商品混凝土加工及销售，工程测绘，新材料研制与应用、道路监控系统的研制与开发等。云南路桥股份有限公司与云南省建设投资控股集团有限公司签订了永金高速永仁至大姚段建设项目路面工程、绿化工程专业分包合同。

（三）云南路桥股份有限公司路面分公司

云南路桥股份有限公司路面分公司负责人李XX，公司位于云南省昆明市官渡区春城路中心区星河明居，经营范围包括公路工程建筑、桥梁工程建筑、隧道工程建筑、水利工程建筑、市政工程建筑、公路路面施工、公路管理与养护等。云南路桥股份有限公司路面分公司与云南路桥股份有限公司签订内部生产经营承包合同，履行云南省S35永金高速永仁至大姚段建设项目路面工程、绿化工程路面二工区级配、水稳、沥青混合料代加工工程、人机配合摊铺工程、场站建设工程和路面附属工程建设。

（四）云南升盟工程咨询有限公司

云南升盟工程咨询有限公司法定代表人杨XX，公司注册地址在云南省昆明市经开区出口加工区第三城映象欣城，经营范围包括建筑工程、公路工程监理及咨询、市政公用工程监理、机电工程监理、矿山工程监理、水利水电工程监理等。持有中华人民共和国交通运输部核发的《公路工程甲级资质证书》，履行云南省S35永金高速永仁至大姚段JL-3项目监理服务工作。

（五）云南省建设投资控股集团有限公司、云南建投路面工程有限公司、云南路桥股份有限公司、云南路桥股份有限公司路面分公司、云南升盟工程咨询有限公司之间的关系

 2021年9月25日，云南省建设投资控股集团有限公司（工程承包人）作为甲方，与云南路桥股份有限公司（专业分包人）签订了“云南省S35永金高速永仁至大姚段建设项目路面工程、绿化工程路面二工区级配、水稳、沥青混合料代加工工程专业分包合同”，合同工期为182天。合同签订后，分别由云南省建设投资控股集团有限公司子公司云南建投路面工程有限公司、云南路桥股份有限公司的分公司云南路桥股份有限公司路面分公司履行。

2020年8月3日，云南升盟工程咨询有限公司（监理人）、楚雄大永高速公路投资建设开发有限公司（委托人）、楚雄州交通投资开发有限责任公司（政府出资人代表）签订了“云南省S35永金高速永仁至大姚段公路工程施工监理合同（JL-3标段）”，合同工期为60个月。楚雄大永高速公路投资建设开发有限公司是云南省建设投资控股集团有限公司和楚雄州交通局联合成立的投资公司，代表投资方与监理公司签订了监理合同，云南升盟工程咨询有限公司履行云南省S35永金高速永仁至大姚段JL-3项目监理服务工作。
    2022年5月10日，云南路桥股份有限公司与云南路桥股份有限公司路面分公司签订了《内部生产经营承包合同》，由云南路桥股份有限公司路面分公司承包：①云南省 S35 永金高速永仁至大姚段建设项目路面工程、绿化工程路面二工区级配、水稳、沥青混合料代加工；②云南省S35永金高速永仁至大姚段建设项目路面工程、绿化工程路面二工区人机配合摊铺工程；③云南省 S35永金高速永仁至大姚段建设项目路面工程、绿化工程路面二工区水稳拌和站、沥青拌合站)场站建设工程；④云南省 S35永金高速永仁至大姚段建设项目路面工程、绿化工程二工区路面附属工程的施工，双方还明确了该合同段云南路桥股份有限公司路面分公司负责组织工程技术人员参加工程图纸会审、技术交底、组织工程竣工验收，及时处理好工程交、竣工验收、工程备案手续等。

（六）死者杨宁的劳动关系情况

死者杨X，男，汉族，51岁，住址：云南省楚雄彝族自治州楚雄市白龙路，云南路桥股份有限公司职工。

二、事故发生地点、经过、应急处置和善后处理情况

（一）事故发生地点

事故发生地点位于云南省S35永金高速永仁至大姚段路面施工现场。

（二）事故发生经过

2023年1月3日下午20时许，庙XX驾车送夜班组施工人员（包括杨X、普XX、段XX和杨XX）到云南省S35永金高速永仁至大姚段二工区沥青中层铺筑施工现场，待上一个班组施工完毕，夜班组其他施工人员都到达施工现场后，21时许，夜班组开始组织施工。22时40分许，杨X所驾驶的双钢轮压路机因淋水用完，杨X把自己驾驶的双钢轮压路机停放在K54+630处，叫来水车驾驶员陈XX，陈XX把加水车开至杨X驾驶的双钢轮压路机旁，把加水管递给杨X加水，加水过程中，陈XX发现水车管子扭曲弯折就去拉理水管，此时杨X站在自己驾驶的双钢轮压路机前方加水，施工现场同时有普XX驾驶胶轮压路机沿路沿石进行碾压作业。22时50分许，普XX驾驶胶轮压路机沿路沿石边缘后退进行碾压，杨X背对普XX驾驶的胶轮压路机站在自己驾驶的双钢轮压路机前面加水，胶轮压路机驾驶员普XX的注意力集中在压路机右侧路沿石边缘处的碾压，未及时仔细观察后方情况，存在视线盲区，致使压路机与杨X停放加水的双钢轮压路机发生碰撞，听到碰撞声音后，普XX停止倒车，驾驶压路机向前移动后停车，并下车查看情况，水车驾驶员陈XX也听到碰撞声迅速前往查看情况，普XX和陈XX均看到杨X躺在其驾驶的双钢轮压路机前面，普XX迅速轻抚杨宁面部并呼喊杨X大概四五声后，杨X才回答说“我疼”，陈XX见状就去叫来云南路桥股份有限公司路面分公司副总工张XX和云南路桥股份有限公司路面分公司永大高速路面施工项目安全员程XX，当时杨X口鼻未见血迹，因躺倒位置路面较烫，张XX等人就把杨X的身体平移到旁边的安全位置。同时，普XX和张XX打电话向云南路桥股份有限公司路面分公司永大高速路面施工项目负责人庙XX汇报了情况，庙XX要求立即将杨X送医院救治，程XX立即拨打了120急救电话，因县医院救护车全部派出，通话中，县医院工作人员提供了中彝医院急救电话，程XX就拨打了中彝医院急救电话，中彝医院建议用车把杨X送往医院，路上与救护车相遇。随后，张XX和程XX就用张XX的车把杨宁送往医院，路上程XX一直与中彝医院联系，到达中彝医院门口时医生已在门口等候，23时40分许，医护人员对伤者杨X进行了救治。在杨X送进急救室救治后，云南路桥股份有限公司路面分公司永大高速项目部李XX、庙XX、向XX、施XX，云南建投路面工程有限公司永大高速项目部蒋X、吴XX、李XX，杨X妻子尹XX随即到达医院。期间，云南路桥股份有限公司派出安全部经理邓X将杨X女儿从昆明接到大姚，杨X亲属带杨X母亲也赶到大姚。经过医护人员积极抢救，医生于1月4日凌晨3时49分宣布杨X临床死亡。医院与杨X家属沟通后通知县殡仪馆将杨X遗体拉运至殡仪馆进行保存，死者杨X遗体已于1月6日下午火化。

（三）事故应急处置情况

2023年1月4日14时36分，云南路桥股份有限公司机械驾驶员普XX到大姚县金碧镇派出所报案，15分05分，金碧派出所电话报告县应急管理局称：2023年1月3日23时左右，在永大高速公路施工现场，发生一起压路机挤压致一名工人受伤后送至中彝医院抢救无效死亡的事故。大姚县应急管理局立即介入事故善后处置工作，及时发函到县交通运输局和金碧镇人民政府核实了解相关情况，并向县人民政府办公室、县委办公室及州应急管理局进行汇报。县人民政府分管领导及时召集相关单位召开了“1·3”事故善后处置紧急会议，会议上明确了善后处置的相关事宜。根据县人民政府安排，县应急管理局于2023年1月4日下午19时许到事故现场，对事故发生情况进行现场查看，并将事故情况录入安全生产事故直报系统。

2023年1月3日22时50分许事故发生，云南路桥股份有限公司路面分公司副经理庙XX在接到云南路桥股份有限公司路面分公司副总工张XX和机械驾驶员普XX电话汇报情况后，要求积极对杨X进行救治。杨X妻子、女儿及亲属接到电话通知先后赶到医院，云南路桥股份有限公司路面分公司李XX、庙XX、向XX和施XX，云南建投路面工程有限公司永大高速项目部蒋X、吴XX、李XX也赶到中彝医院开展事故处置工作。杨X因抢救无效死亡后，云南路桥股份有限公司路面分公司和云南建投路面工程有限公司相关人员积极做好杨X家属的安抚和善后处理工作。

（四）事故善后处理情况

在此次事故中死亡的云南路桥股份有限公司职工杨X，于2023年1月4日3时49分宣布临床死亡，医院与杨X家属沟通后通知县殡仪馆将杨X遗体拉运至殡仪馆。1月4日上午，云南路桥股份有限公司安全副总段XX和人力资源部经理张X赶赴大姚，参与善后处置工作，通过协商，于2023年1月5日与杨X妻子尹XX、女儿杨XX、母亲殷XX签订了《协议书》和《杨X工伤死亡谅解协议》，1月6日下午对杨X遗体进行了火化，1月7日杨X家属带杨X骨灰盒离开大姚。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故造成的人员死亡
     死亡人员1人。杨X，男，汉族，51岁，住址：云南省楚雄彝族自治州楚雄市白龙路，属云南路桥股份有限公司职工。

（二）事故造成的直接经济损失
    直接经济损失：约120万元。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）事故发生的直接原因

1.杨X安全意识淡薄，违章操作。杨X未按照压路机安全操作规程将压路机驶离碾压区在安全区域内设置安全警示标识后再进行加水操作。

2.普XX安全生产责任心不强，安全意识不够，未按照压路机安全操作规程和《云南省S35永金高速永仁至大姚段K28+800~K61+718.834夜间施工方案》驾驶压路机，压路机在后退作业时未充分考虑到机械存在视线盲区，在不清楚路面具体情况的前提下，盲目驾驶压路机后退碾压，直到发生碰撞才下车查看，存在盲目驾驶和侥幸心理的情况。

（二）事故的间接原因 

1.云南路桥股份有限公司路面分公司落实主体责任不到位。

（1）夜间施工现场照明未达到《云南省S35永金高速永仁至大姚段K28+800~K61+718.834夜间施工方案》要求。2022年10月云南路桥股份有限公司编制的《云南省S35永金高速永仁至大姚段K28+800~K61+718.834夜间施工方案》第七部分第一条夜间施工措施第三点要求：“夜间施工时，应保证有足够的照明设施，能满足夜间施工需要并准备备用电源；现场作业点集中固定时采用日光色碘钨灯作为主要照明灯具，必须在场地适当位置装足够的照明设备，保证整个施工场地均有较好的照明，保证夜间施工有良好的照明条件；采用碘钨灯作为临时可移动照明灯具，用于重要施工部位，作为对固定式照明的补充；机械设备作业时其照明必须开启；夜间行动必须有2人或2人以上人员一起，禁止一人单独行动”。2023年1月3日晚云南省S35永金高速永仁至大姚段路面沥青摊铺碾压夜间施工作业现场，使用了一台移动式照明设备，事发时移动式照明设备在施工现场左幅，事故发生位置在施工现场右幅，现场照明不能满足整个施工现场需要，未达到《云南省S35永金高速永仁至大姚段K28+800~K61+718.834夜间施工方案》要求。云南路桥股份有限公司路面分公司从2022年9月7日开始就在班前技术交底记录表中记录了夜间施工照明条件差，也提出了夜间施工照明条件差的地方增设照明灯的措施，但是未见具体落实情况，对于一直存在的安全隐患视而不见。                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                          

（2）安全培训教育不到位，出现违章作业。云南路桥股份有限公司路面分公司未按照《中华人民共和国安全生产法》要求，对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，导致杨X违规将压路机停放在碾压区加水和普XX盲目驾驶压路机后退碾压作业时违章作业。

（3）现场安全管理人员履职不到位，出现违章作业未及时发现并制止。作业现场安全管理人员，虽然做了班前教育和安全技术交底，但对施工过程中的违反安全生产规章制度作业行为未及时发现并制止。2023年1月3日事发时，现场安全管理员程XX在摊铺机前开展工作，对杨X违规停放压路机加水和普XX盲目驾驶压路机后退碾压的行为未及时发现并制止。

2.云南建投路面工程有限公司作为云南省建设投资控股集团有限公司（承包人）的具体实施单位，日常监管不到位。

（1）通过查阅路面分部提供的相关材料，发现部分安全检查记录表、安全隐患整改通知单、安全隐患整改回复单上签字处空白，无人审核审批；安全教育培训记录表、安全技术交底内容重复，大多数为规程，签字代签情况比较普遍。可以看出路面分部在安全培训教育、安全隐患排查整改、督办交办方面都存在走过场的情况。另外，永仁至大姚高速公路路面工程分部发文，任命付XX为项目安全部部长，但付XX安全生产考试不合格，未具备从事生产活动相应的安全生产知识和管理能力。

（2）项目安全部负责人付XX未取得安全生产考试合格证且履职不到位。云南建投路面工程事业部永仁至大姚高速公路路面分部安全部部长付XX未取得安全生产考试合格证，且在日常工作中，付XX对其直接管理的安全员监督管理不到位，工作任务安排不明确，管理不到位，对安全员去了哪里、去干什么等基本情况都不掌握。

（3）项目安全部相关人员履职不到位，出现违章作业未及时发现并制止。2023年1月3日事发时，云南建投路面工程有限公司路面分部工程负责人范XX作为当天夜班值班领导，在隧道口施工现场指挥运输车辆倒车，对杨X违规停放压路机加水和普XX盲目驾驶压路机后退碾压的行为未及时发现并制止。

3.云南升盟工程咨询有限公司监理责任落实不到位。

云南升盟工程咨询有限公司在2022年11月25日、12月23日对路面分部施工现场进行检查时，均发现“压路机、摊铺机施工现场无专人指挥，设备碾压存在安全风险”安全隐患，对同一个安全隐患问题出现多次仅采取下发《安全隐患整改通知单》督促路面分部进行整改，未督促施工单位采取有效措施强化现场安全管理，消除安全隐患。对夜间施工监管力度不够，2023年1月3日夜间施工监理单位不知情，未派出安全管理人员进行安全巡视，未能及时发现施工现场存在的隐患并督促整改。

（二）事故性质

经调查认定，该事故是一起一般生产安全责任事故。

（三）事故类别

机械伤害事故。

五、事故责任认定及对事故责任者的处理建议

 （一）事故责任单位及事故责任人的认定

1.杨X违规作业，未按照压路机安全操作规程将压路机驶离碾压区停在安全区域，设置安全警示标识后再进行加水操作，被普开华驾驶的压路机后退碾压时碰撞挤压造成事故发生，对事故的发生负有主要责任。

2.普XX安全意识差，存在盲目驾驶和侥幸心理。压路机在后退作业时未充分考虑到机械存在视线盲区，在不清楚路面具体情况的前提下，盲目驾驶压路机后退碾压，直到发生碰撞才下车查看，对事故的发生负有主要责任。

3.云南路桥股份有限公司路面分公司夜间施工现场照明未达到《云南省S35永金高速永仁至大姚段K28+800~K61+718.834夜间施工方案》要求，存在安全隐患；公司对安全教育工作不重视，开展的安全培训教育不到位，针对性不强；现场安全管理人员，对作业过程中的违章行为、存在的安全隐患不能及时发现，履行安全管理工作职责不到位，对事故的发生负有企业安全监管主体责任。

4.云南建投路面工程有限公司未严格执行未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业规定，委派安全生产考试培训不合格人员为项目安全部部长；安全生产培训存在“走过场”行为；项目安全部隐患排查治理不到位，未及时发现并消除事故隐患，对事故的发生负有监管责任。

5.云南升盟工程咨询有限公司按要求开展了监督检查及隐患排查，发现问题书面通报业主方，相关工作人员能够发现问题，填写监理工作相关记录，但针对发现的部分问题未督促业主整改到位，2023年1月3日夜间施工未派出监理人员开展工作，对事故的发生负有监理责任。

6.吴XX，云南建投路面工程有限公司第一直管部永大高速项目负责人，履行安全生产管理职责不到位，作为永大高速项目安全生产第一责任人，未全面正确履行主要负责人安全生产管理职责，未有效督促、检查项目安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有监管责任。

7.蒋X，云南建投路面工程有限公司第一直管部安全总监，履行安全生产管理职责不到位，安排未经安全生产教育和培训合格的安全员负责现场作业安全生产管理；安全部管理人员履职不到位，未及时发现安全隐患并采取措施，在该起事故中，对项目安全管理不严，对此次事故负有监管责任。

8.付XX，云南建投路面工程事业部永仁至大姚高速公路路面分部安全部部长，参加安全生产考试培训成绩不合格，未具备与本单位所从事的生产活动相应的安全生产知识和管理能力，仍然从事永大高速路面分部安全管理工作。安全教育培训、安全技术交底、安全隐患排查整治等工作流于形式，经与杨X妻子尹XX提供的杨X生前签字比对，发现安全教育培训、安全技术交底记录表并非杨X本人亲笔签字。对安全部工作人员履职监管不到位，工作安排部署不细不实。2023年1月3日晚，未严格督促施工方按照夜间施工方案执行，对施工现场夜间照明未达到《云南省S35永金高速永仁至大姚段K28+800~K61+718.834夜间施工方案》要求、违章作业等安全隐患未及时发现并督促整改，对事故发生负有监管责任。

9.范XX，云南建投路面工程有限公司路面分部工程负责人，2023年1月3日晚夜间值班领导，事发时在路面施工现场，对施工人员口头进行安全教育后便到隧道口处指挥沥青运输车辆倒车停车，未在事发现场对存在的安全隐患进行排查，导致未能及时发现杨X和普XX违规行为，在该起事故中，对项目安全管理不严，对此次事故负有监管责任。

10.李XX，云南路桥股份有限公司路面分公司负责人，未认真督促本单位开展员工安全培训教育，未认真落实隐患排查治理，在该起事故中，李XX履行安全管理职责不到位，对此次事故负有领导责任。

11.庙XX，云南路桥股份有限公司路面分公司副经理，永大高速路面施工项目负责人，对施工作业现场的事故风险点不明，安全培训教育不细不实，针对性、专业性不强，同时未严格落实隐患排查治理制度，未能及时消除生产安全事故隐患，在该起事故中，履行安全管理职责不到位，对此次事故负有管理责任。

12.施XX，云南路桥股份有限公司路面分公司永大高速路面项目安全负责人，对施工作业人员的安全生产教育和培训针对性、专业性不强，还存在走过场的现象，未能及时消除生产安全事故隐患，在该起事故中，履行安全管理职责不到位，对此次事故负有监管责任。

13.程XX，云南路桥股份有限公司路面分公司永大高速路面施工项目安全员，事发时，现场安全员程天达在摊铺机前开展工作，作业面分散，管理松懈，对杨X和普XX违章作业未能及时发现并制止，在该起事故中，履行安全管理职责不到位，对此次事故负有管理责任。

（二）事故属地管理部门、行业管理部门的责任及建议

1.经调查，金碧镇人民政府作为事故属地管理部门，2023年1月1日与云南省建设投资控股集团有限公司云南省S35永金高速永仁至大姚段项目部签订了《安全生产责任书》，2022年1月至12月对永大高速公路十分部施工现场适时开展了4次安全生产检查、隐患排查治理，督促企业认真落实各项安全生产制度措施。2023年1月4日，金碧镇人民政府在接到县应急局核实了解事故相关情况的工作函后未及时开展工作，未及时报告相关情况，建议责成金碧镇人民政府、金碧镇人民政府主要领导、金碧镇人民政府分管高速公路建设的副镇长施XX向大姚县人民政府作出深刻书面检查。

2.经调查，县交通运输局作为事故行业管理部门，下发了大姚县交通运输安全生产“百日攻坚”行动方案、大姚县交通运输局关于做好岁末年初安全生产重大隐患专项整治方案、大姚县交通运输局2022年汛期安全生产防灾减灾大排查大整治工作方案等通知，配合县安委办开展了州对县安全生产疫情防控自建房专项整治大检查等工作。2022年3月29日对大姚县交通运输行业重点企业开展2022年安全生产集体提醒谈话，云南省建设投资控股集团有限公司（永金高速大姚项目部）参加，2022年对永大高速公路施工现场开展了4次安全生产检查、隐患排查治理。2023年1月4日，县交通运输局在接到县应急局核实了解事故相关情况的工作函后未及时开展工作，未及时报告相关情况，建议责成县交通运输局、县交通运输局局长、县交通运输局分管高速公路建设的副局长马XX向大姚县人民政府作出深刻书面检查。

（三）对事故责任单位和责任者的处理建议

1.对责任单位的处理建议。

（1）云南路桥股份有限公司路面分公司落实安全生产主体责任不力，夜间施工照明未达到《云南省S35永金高速永仁至大姚段K28+800~K61+718.834夜间施工方案》要求，不具备安全生产条件；安全生产管理人员未发现、制止和纠正驾驶员违反压路机操作规程；公司对从业人员安全培训教育不到位，未保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十条、第二十五条、第二十八条、第四十四条的规定，建议由大姚县应急管理局对云南路桥股份有限公司路面分公司依法给予行政处罚。

（2）云南建投路面工程有限公司日常监管不力，未严格执行未经安全生产教育和培训合格的从业人员上岗作业规定，委派未经安全生产教育和培训合格的付嘉钰为项目安全部部长从事安全管理；公司未如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员等情况，安全教育培训记录、安全技术交底参加人员签字存在代签，安全生产培训存在“走过场”行为，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十七条、第二十八的规定，建议由大姚县应急管理局另案查处。

（3）云南升盟工程咨询有限公司对云南路桥股份有限公司路面分公司安全生产监管不到位，对事故的发生负有监理责任。建议由县交通运输局责令限期改正并进行约谈，责成云南升盟工程咨询有限公司向大姚县交通运输局作出书面检查。

2.对责任人员的处理建议。

（1）杨X未按照压路机安全操作规程将压路机驶离碾压区在安全区域，设置安全警示标识后再进行加水操作，被普XX驾驶的压路机后退碾压时碰撞挤压，是导致事故发生的直接原因，对事故负有直接责任。鉴于杨X已经死亡，建议不再追究其责任。

（2）普XX压路机在后退作业时未充分考虑到机械存在视线盲区，在不清楚路面具体情况的前提下，盲目驾驶压路机后退碾压，直到发生碰撞才下车查看，存在盲目驾驶和侥幸心理，对事故的发生负有主要责任，建议由大姚县应急管理局对普XX依法给予行政处罚。

（3）吴XX作为云南建投路面工程有限公司第一直管部永大高速项目负责人，未全面正确履行主要负责人安全生产管理职责，对公司安全生产责任制、管理制度、操作规程和培训落实不到位等问题失职失察。建议由云南建投路面工程有限公司按照公司内部管理制度处理，处理结果报大姚县应急管理局存档。

（4）蒋X作为云南建投路面工程有限公司第一直管部永大高速路面工程分部安全总监，履行安全生产管理职责不到位，安排未经安全生产教育和培训合格的安全员进行现场作业安全生产管理。建议由云南建投路面工程有限公司按照公司内部管理制度处理，处理结果报大姚县应急管理局存档。

（5）付XX未经安全生产教育和培训考试合格，不具备与本单位所从事的生产活动相应的安全生产知识和管理能力，履行安全监督职责不到位，对涉事作业点监督工作不全面、不细致，未能有效督促路面作业施工方及时整改和消除安全隐患。建议责成云南建投路面工程有限公司将付XX调离安全管理岗，并由云南建投路面工程有限公司按照公司内部管理制度处理，处理结果报大姚县应急管理局存档。

（6）范XX作为云南建投路面工程有限公司路面分部工程负责人，2023年1月3日晚夜间值班领导，现场管理不到位，未有效督促落实公司安全操作规程，未及时发现并制止杨X和普XX违反安全操作规程的行为。建议由云南建投路面工程有限公司按照公司内部管理制度处理，处理结果报大姚县应急管理局存档。

（7）李XX作为云南路桥股份有限公司路面分公司负责人，履行安全生产管理职责不到位，作为公司安全生产第一责任人，未全面正确履行主要负责人安全生产管理职责，对公司安全生产责任制、管理制度、操作规程和培训落实不到位等问题失职失察。建议由大姚县应急管理局对李XX依法给予行政处罚。

（8）庙XX作为云南路桥股份有限公司路面分公司永大高速路面施工项目负责人，履行安全生产管理职责不到位，未严格履行安全生产岗位职责, 未有效协助分公司负责人开展安全管理工作, 日常安全检查不全面、不细致，安全检查有漏项；未对企业开展机械作业岗位安全操作技能培训进行检查，长期以安全大培训代替专业性岗位安全操作技能培训，导致企业岗位安全操作技能培训要求不落实，风险辨识能力不足，从业人员安全意识不强。建议由云南路桥股份有限公司按照公司内部管理制度处理，处理结果报大姚县应急管理局存档。

（9）施XX作为云南路桥股份有限公司路面分公司永大高速路面施工项目安全负责人，履行安全生产管理职责不到位。长期以安全大培训代替专业性岗位安全操作技能培训，导致企业岗位安全操作技能培训要求不落实，风险辨识能力不足，从业人员安全意识不强，此外统筹项目工地安全隐患排查整治工作不细不实，不能及时发现隐患并进行整治。建议由云南路桥股份有限公司按照公司内部管理制度处理，处理结果报大姚县应急管理局存档。

（10）程XX作为云南路桥股份有限公司路面分公司永大高速路面施工项目安全员，履行安全生产管理职责不到位，未有效督促落实公司安全操作规程，未及时发现并制止杨宁和普开华违反安全操作规程的行为。建议由大姚县应急管理局对程XX依法给予行政处罚。

六、事故的防范和整改措施建议

（一）云南建投路面工程有限公司要抓实抓好企业主体责任落实，牢固树立“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，严格执行国家安全生产行业标准及法律法规的要求，督促安全管理人员必须要持证上岗，新参加的作业人员必须坚持先培训后上岗，抓实抓细安全教育、风险辨识、隐患排查整改、监督检查、考核奖惩、事故报告等各项制度的落实，坚决杜绝违章指挥、违规作业、违反劳动纪律的“三违”行为。

（二）云南路桥工程有限公司要切实加强对云南路桥工程有限公司路面分公司日常安全监管，督促安全管理人员必须要持证上岗，新参加的作业人员必须坚持先培训后上岗，督促员工掌握必需的安全生产知识和操作技能。切实抓好施工作业现场监督检查，压实安全生产责任，层层传导压力，把各项安全生产防范措施落实落细到位。

（三）云南路桥工程有限公司路面分公司要举一反三，分析、排查在安全管理、作业现场等方面存在的问题和隐患，特别是要组织对机械作业、路面施工、安全教育方面问题隐患的排查，发现隐患及时整改，把问题、隐患消除在萌芽状态；要进一步明确人员工作职责，避免人员管理混乱，加强员工的安全教育培训，认真组织员工学习新修订的《中华人民共和国安全生产法》及相关的法律法规；要建立完善安全生产风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制；要健全完善预案演练等各项应急工作，抓实抓好事故报告、事故调查、事故分析、事故处置、事故警示等相关工作。

（四）云南升盟工程咨询有限公司要根据合同委托的范围和要求，严格监督工程施工方的日常巡检情况，时刻监督施工方各项安全管理工作落实，对检查发现的问题及隐患，督促施工方组织整改落实，通过通知、通报、停工及建议业主处罚等手段加强对施工单位的安全监管。

（五）大姚县交通运输局、金碧镇人民政府要进一步提高对安全生产工作重要性和紧迫性的认识，健全完善“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”责任制，严格按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”和“谁主管、谁负责，谁靠近、谁监管”的要求，严格履行安全生产监管职责。加强对企业的安全监管，督促云南省建设投资控股集团有限公司永大高速项目部深刻汲取事故教训，压实责任、细化措施、改进工作；督促云南建投路面工程有限公司和云南路桥工程有限公司路面分公司落实全员安全生产责任制，开展全体从业人员安全教育培训，全面开展安全隐患排查治理，做到人人管安全、人人知安全，坚决杜绝类似事故再次发生。

 

    大姚县“1·3”事故调查组

                           2023年4月20日