云南楚雄矿冶有限公司六苴矿区斜井工区“11·27”事故调查报告

2020 年11月27日上午10时25分，云南楚雄矿冶有限公司六苴矿区斜井工区发生一起造成1人死亡，1人受伤的片帮事故。事故发生后，大姚县委、县人民政府高度重视 ，要求由大姚县应急管理局牵头，六苴镇人民政府参与的工作组第一时间赶赴事故现场开展处置工作，全力做好事故善后、家属安抚等工作，尽快查明事故原因和责任，深刻吸取教训，采取有效措施，切实加强安全监管工作，避免类似事故发生，确保全县安全生产形势稳定。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调 查处理条例》 ( 国务院第 493 号令) 和《云南省安全生产条例》等 有关法律法规规定，2020 年11月 27日，大姚县人民政府批准成立 了由县纪委县监委、县应急管理局、县公安局、县总工会、县人社 局及六苴镇政府等有关部门和单位负责同志参加的事故联合调查 组 ( 以下简称事故调查组)，分为死伤者救治情况调查、现场事 故调查、公司管理情况调查、责任落实调查四个工作组，开展事故 调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事 求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证查明了事故发 生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质 和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事 故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范和整改措施。调查情 况如下：

一、基本情况

(一) 云南楚雄矿冶有限公司概况

云南楚雄矿冶有限公司(简称：楚雄矿冶) 为云南铜业股份 有限公司全资子公司，前身是云南楚雄矿冶股份有限公司，于 2001年成立。2007 年3月，云南铜业股份有限公司以非公开定 向增发股份的方式，一次性收购了云铜集团在云南楚雄矿冶股份 有限公司100%的股权，办理了工商变更手续，企业名称变更为 “云南楚雄矿冶有限公司”，企业性质由股份有限公司变更为法 人 独 资 的 有 限 责 任 公 司 。  营业期限为 2001 年 2 月 28  日至长期。 公司注册资本 9.06 亿元，资产总额 12.24 亿元，净资产 7.75 亿 元(含郝家河铜矿、机械制造分公司) 。公司下设九个职能部室、 十个工区、三个中心。公司从业人员 1905 人，其中：在岗职工 465 人，业务外包 1117 人，劳务派遣 14 人，保留劳动关系 309  人。在岗职工 中管理人员 132 人，工程技术人员 70 人，生产操 作人员 263 人，专科及以上学历人员 203 人，具有专业技术资格 人员 163 人。公司主营业务为：有色金属矿山开采、选矿、湿法 冶炼；生产销售铜精矿；生产销售电铜；铜材深加工；矿山机械 加工、制造；耐磨材料铸造、生产、销售；多金属矿普查、矿山 探矿；矿山技术咨询及服务；矿山科技研发；道路货物运输；成 品油零售 (仅限分支机构经营) 。

(二) 江西南方矿山建设有限公司大姚分公司概况

江西南方矿山建设有限公司大姚分公司( 以下简称江西南方大 姚分公司) 成立于 2019 年 3 月5日，属江西南方矿山建设有限公 司下设公司，营业 期限为：同隶属公司一致(江西南方矿山建设有限公司营业期限为 2010 年12月28日 2035 年12月28日 ) ，注册地址为大姚县金碧 镇西苑路92号，负责人薛 X 祥，公司目前有员工34名，其中主 要管理人员16名，下设科室有综合科、工程科、安全环保科、经营科、财务科。江西南方矿山建设有限公司大姚分公司未取得《安全生产许可证》。江西南方矿山建设有限公司大姚分公司主要经营项目为：矿山工程施工，隧道工程，土石方施工等项目 (依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动) 。

(三) 大姚县现代劳务有限责任公司概况

大姚县现代劳务有限责任公司( 以下简称“现代劳务公司”) 于 2004 年4月7日登记注册，营业期限为 2004 年4月7日至长 期，公司类型为有限责任公司 ( 自然人投资或控股) ，现法定代表人为母 X 明，注册地址是云南省楚雄彝族自治州大姚县六苴镇中仓，注册资本金200万元 (其中：  自然人股东童 X 斌出资20万元，所占股份比例为 10%；  自然人股东母 X 明出资 100 万元 ，所占股份比例为 50%；自然人股东王 X 军出资 80 万元，所占股份比例为 40%) 。现代劳务公司下设劳动争议调解委员会、 综合办公室、安全科、人力资源科、职业卫生科、劳动监察组、 工伤管理科、财务科8个科室，目前公司有管理人员8人，截止 2020年 12月，现代劳务公司共有在册劳务用工 1362 人。该公 司经营范围包括：劳务派遣、劳务输出；矿山井巷土石方工程施工；有色金属矿山采掘工程施工 (依法须经批准的项 目，经相关部门批准后方可开展经营活动) 。

公司主要负责对新招劳务人员进行劳务派遣前培训合格后 将其以劳务派遣的用工形式输送到用工单位工作，同时与劳务用 工签订劳动合同并申报办理缴纳社会保险，开展好 日常劳务用工 的相关教育培训、工伤申报认定、伤残等级鉴定、职业健康检查、 工伤及劳动纠纷处理等人力资源管理工作，定期不定期与楚雄矿 冶结算劳务派遣费、劳务管理费、社会保险费、工伤赔偿费、劳 务工工资等费用，并按月足额发放劳务用工工资。

(四) 云南楚雄矿冶有限公司、江西南方矿山建设有限公司 大姚分公司、大姚县现代劳务有限责任公司之间的关系

1.云南楚雄矿冶有限公司与江西南方矿山建设有限公司大 姚分公司之间的关系。2019 年2月25日 ，云南楚雄矿冶有限公 司作为发包人与江西南方矿山建设有限公司大姚分公司 ( 承包 人) 签订了《地下矿山工程施工合同》。工程名称为：矿山采掘 工程项 目；工程地点为：大姚县六苴镇；工程承包范围及内容： 采掘工程、采矿工程；合同工期为：2019 年3 月1日至 2021 年 月1日，共 730 天。

2.云南楚雄矿冶有限公司与大姚县现代劳务有限责任公司 之间的关系。2018 年8 月1 日，云南楚雄矿冶有限公司作为劳 务接受方与大姚县现代劳务有限责任公司( 劳务派遣方)签订《劳 务派遣协议》，大姚县现代劳务有限责任公司按云南楚雄矿冶有 限公司需求为云南楚雄矿冶有限公司派遣劳务用工。协议期限 为：2018 年8月1日至 2021 年7月31日止。2019 年1月14日， 大姚县现代劳务有限责任公司与云南楚雄矿冶有限公司签订《劳 务派遣补充协议》，协议期限为：2019 年2月14  日至 2022 年2月 13日止.

3. 江西南方矿山建设有限公司大姚分公司与大姚县现代劳 务有限责任公司之间的关系。2019 年3月6日，江西南方矿山 建设有限公司大姚分公司作为用工单位与大姚县现代劳务有限责任公司 ( 劳务派遣单位) 签订《劳务派遣协议》，大姚县现代 劳务有限责任公司按江西南方矿山建设有限公司大姚分公司需 求为云江西南方矿山建设有限公司大姚分公司派遣劳务用工。协 议期限为：2020 年1月1日至 2020 年12月31日止。

(五) 张 X 军、代 X 的劳动关系情况

1. 张 X 军的劳动关系情况。2011 年1月 1日，大姚县现代 劳务有限责任公司与张 X 军签订《云南省劳动合同书》，合同 期限为 2011 年1月1日至 2017 年 12 月 30  日，工种为井下检修， 工作地点为空白 ；2017 年 12 月 19  日，大姚县现代劳务有限责 任公司与张 X 军签订《云南省用人单位续订劳动合同协议书》， 期限为无固定期。

据云南劳动用工备案管理系统查询显示，张 X 军系大姚县 现代劳务有限责任公司派遣江西南方矿山建设有限公司大姚分 公司劳务派遣工。按照大姚县现代劳务有限责任公司与江西南方 矿山建设有限公司大姚分公司签订的《劳务派遣协议》，大姚县 现代劳务有限责任公司每月为张 X 军购买工伤保险、养老保险、 医疗保险、失业保险、住房公积金，并每月发给劳动报酬。

2.代 X 的劳动关系情况。代X系云南楚雄矿冶有限公司职 工。(2002 年 12 月至 2007 年 12 月在服兵役； 2007 年 12 月至 2008 年 12 月在云南楚雄矿冶有限公司井巷工程 公司值班；2008 年 7 月至 2010 年 12 月在云南楚雄矿冶有限公 司矿山公司四工区井下检修工作；2010 年 12 月至 2018 年 7 月 在云南楚雄矿冶有限公司六苴铜矿四工区井下检修工作；2018 年 7 月至 2020 年 4 月在云南楚雄矿冶有限公司四工区井下检修 工作；2020 年 4 月至今在云南楚雄矿冶有限公司斜井工区井下 检修工作。)

(六) 事故地点概况

事故发生地点位于云南省楚雄州大姚县六苴镇云南楚雄矿 冶有限公司六苴矿区斜井工区 9# 斜井 1425 中段槽 口下 20 米，六 苴矿区斜井工区 9#斜井为公司辅助生产单位，主要承担矿石的提升运输。

二、事故发生经过和事故救援情况

(一) 事故经过

2020 年 11 月 27  日上午 6 时 40 分，楚雄矿冶公司临时指 派斜井工区主要负责人廖 X 强、斜井工区管理人员李 X 荣、后 勤检修组组长杨 X 明( 10 月 21 日把平巷后勤检修人员和斜井后 勤检修合并为一个后勤检修大组，由廖 X 强指定杨 X 明为组长) 电工组和后勤检修组人员共30 多人 (含者 X 斌、宁 X 清、施 X  理、王 X 、王 X 明、张 X 军、代 X7 人) 在 1940 斜井工区后勤 检修房进行排班，在排班会上李 X 荣安排电工组和后勤检修组 工作，廖 X 强对工作中注意安全事项作了补充要求，杨 X 明对 检修组的具体工作做了安排完后就一起进入工作岗位。上午 8 时 左右进入 1500 段值班室，安全值班人员柳 X 成给检修组宁 X 清、 施 X 理、张 X 军、代 X 、邓 X 武 5 人和电工组王 X 、者 X 斌、 王 X 明 3 人开具了工作票后 ( 由于 8# 斜井矿车发生故障柳X 成 临时安排检修组邓X 武去维修、邓 X 武未与检修组一同前往)  于上午 9 时进入 9# 斜井 1425 中段槽 口下 20 米处理电缆上方压着 的块石，治理损坏防护栏。检修组副组长宁 X 清和电工组组长 王 X 对作业现场安全检查完后大家就开始作业，安全值班人员 柳 X 成大约 10 时 20 分到达 1425 中段对检修组、电工组工作情 况进行了询问。 10 时 25 分许，作业侧方边板长约 5 米、高约 2  米的片帮块石突然发生垮落，造成张 X 军被垮落块石击中头部， 代 X 被块石压到腿部。

(二) 事故救援情况及善后工作情况

事故发生后，值班长柳 X 成电话报告调度室，并立即组织 现场作业人员开展抢救，把张 X 军和代 X 两人送到 3# 竖井井 口， 于 10 时 30 分向六苴中心卫生院电话联系请求救治。六苴中心卫 生院救护人员到达 3# 竖井井 口约 10 分钟后，工人们从井下抬出 两名伤者 ，经救护人员检查生命体征，张 X 军颈动脉搏动消失， 呼吸心跳停止，生命体征消失，  当即宣布死亡。代 X 左小腿中 断内侧有一开放性流血伤 口，经检查左下肢皮温正常，关节活动 受限，胸部皮肤发红，压痛明显，无明显呼吸困难 ，生命体征平 稳，医生给于伤口清创包扎处理，并进行静脉输液治疗，立即转 至县医院外二科，后转至楚雄州人民医院进行救治，2021 年 2 月 3  日，代 X 从楚雄州人民医院治愈出院，目前在家中休养。

(三) 应急处置情况

2020 年 11 月 27  日 11 时 55 分，大姚应急管理局接到云南 楚雄矿冶有限公司副总经理唐 X 电话报告：  “斜井下石头落下 打到 2 个人，其中有 1 个人经抢救已不行了”。县应急局立即向 县人民政府何兴平常务副县长进行汇报，何兴平常务副县长要求 由县应急局牵头，六苴镇人民政府参与，第一时间赶赴事故现场 开展应急处置工作。14 时 13 分 ，大姚县应急管理局接云南楚雄 矿冶有限公司传真报送《伤亡事故快报表》，报表称：  “2020 年 11 月 27  日早班 10 时 25 分左右，云南楚雄矿冶有限公司斜井 工区张 X 军、代 X 等人，在 9# 斜井 1425 中段槽 口下 20 米左右 位置，准备进行抬渣作业，在进行现场安全检查确认过程中，岩 石发生垮落，造成业务外包人员张 X 军头部受伤，职工代 X 左 脚擦伤。事故类型为片帮事故 ，事故已经造成 1 人死亡、1 人轻 伤，现场已采取封闭措施，全公司已停产，直接经济损失计算中”。

事故发生后县应急管理局与六苴镇人民政府相关领导和人 员第一时间赶赴事故现场开展处置工作，全力做好事故善后、 家属安抚等工作。11 月 27  日，大姚县人民政府办公室下发《大 姚县人民政府办公室关于成立“11·27”事故调查组的通知》( 大 政办发〔2020〕64 号 ) 文件， 由县纪委县监委、县应急管理局、 县公安局、县总工会、县人社局及六苴镇人民政府组成事故联合 调查组 ( 以下简称事故调查组) 一行 11 人，分成死伤者救治情 况调查组、现场事故调查组、公司管理情况调查组、责任落实调 查组四个工作组开展工作。

在工作组的协调下，大姚县现代劳务有限责任公司与死者张 X 军妻子石 X 玲已于 2020 年 12 月 10  日达成补偿协议， 由大姚 县现代劳务有限责任公司给予石 X 玲丧葬补助金、一次性伤亡 补助金共计 888028.00 元；伤者代X送在楚雄州人民医院进行治 疗。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

(一) 事故造成的人员伤亡

1.死亡人员：张 X 军，籍贯云南大姚，生 前系大姚县现代劳务有限责任公司劳务派遣工；工种：井下检修； 工龄 ：9 年；家住大姚县六苴镇六苴村委会上村 XX 号。

2. 受伤人员：代 X ，高中文化， 中共党员，籍贯云南大 姚，云南楚雄矿冶有限公司职工；工种：井下检修；工龄：11 年；家住大姚县金碧镇城北路 XX 号。

(二) 事故造成的直接经济损失 直接经济损失：100 余万元。

四、事故发生的原因和事故性质

(一) 事故发生的原因 1.事故的直接原因

2020 年 11 月 27  日上午作业人员进入作业现场后安全确认 工作不全面、不到位，在作业过程中云南楚雄矿冶有限公司斜井 工区 9 号斜井 1425 中段槽下 20 米处发生片帮垮落，造成正在从 事检修作业张 X 军死亡、代 X 受伤。

2.事故的间接原因

( 1 ) 云南楚雄矿冶有限公司对安全重视不够，安全主体责 任落实不力。作为公司运矿的主斜井，前期排查中已发现 9 号斜 井存在隐患，公司采取分时分段检修方式排除隐患，未能做到不 安全不生产的要求。2020 年 11 月 26  日 中班作业时已发生顶部 落石砸坏防护平台和压在电缆线上，11 月 26  日夜班安全督查员发现现场作业人员未进行审批，经报告后停止作业人员撤离，11 月 27  日早班又组织未严格作业审批的检修组 5 人、 电工组 3 人 进入斜井开展检修作业。

( 2 ) 云南楚雄矿冶有限公司宣传贯彻执行监督安全管理制 度不力。公司制定了《危险作业审批与管理制度》，但公司管理 层、工区、检修组、值班人员、作业人员对制度的学习、理解、 掌握、执行不到位，对事发现场的检修组 5 人、电工组 3 人的作 业需要进行作业审批层级不清楚，实际执行中出现了危险作业审 批管理不严格，作业票代签，现场作业中未严格执行“作业人员 职责、监护人员职责、作业项目负责人职责”制度规定。公司安 全生产宣传教育不到位，作业人员安全意识不强，隐患排查治理 不彻底。

( 3 ) 江西南方矿山建设有限公司大姚分公司对使用的劳务 派遣工张X军管理不到位。未经江西南方矿山建设有限公司大姚 分公司作业审批，张 X 军进入斜井工区 9 号斜井开展井下检修 工作；教育培训不到位。对用工人员的安全教育培训仅依靠云南 楚雄矿冶有限公司开展，在对员工安全教育培训过程中，履行职 责不到位。

(二) 事故性质

经调查认定 ，该事故是一起一般生产安全责任事故。

(三) 事故类别

片帮事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

(一) 事故责任的认定

1.云南楚雄矿冶有限公司落实安全生产主体责任不力，监管 不到位 ，隐患排查治理不彻底，未严格落实安全生产制度，对此 次事故负有直接责任；

2.江西南方矿山建设有限公司大姚分公司对张 X 军管理、安 全教育培训不到位，对此次事故负有次要责任；

3.王 X 权，云南楚雄矿冶有限公司主要负责人。履行安全生 产管理责任不到位，在该起事故中，对作业审批层级管理不到位， 危险作业审批制度执行不严格，现场作业安全管理不严 ，出现作 业票代签等问题未履行监督管理职责，对此次事故负有领导责 任。

(二) 对事故责任单位和责任者的处理建议

1.云南楚雄矿冶有限公司落实安全生产主体责任不力，监管 不到位，隐患排查治理不彻底，未严格督促落实安全生产管理制 度，违反《中华人民共和国安全生产法》第三十八条、第四十一 条、第四十五条的规定，建议由大姚县应急管理局对该公司依法 给予行政处罚。

2.江西南方矿山建设有限公司大姚分公司对张 X 军管理、安 全教育培训不到位，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十 五条第二款的规定，建议由大姚县应急管理局对该分公司依法给 予行政处罚。

3.云南楚雄矿冶有限公司主要负责人王 X权，履行安全生产 管理责任不到位，在该起事故中，对作业审批层级管理不到位， 危险作业审批制度执行不严格，现场作业安全管理不严 ，出现作 业票代签等问题未履行监督管理职责，违反《中华人民共和国安 全生产法》第五条、第十八条第 ( 一 ) 项、第 ( 五 ) 项的规定， 建议由大姚县应急管理局对公司主要负责人王 X 权依法给予行 政处罚。

六、事故防范和整改措施

为防止类似事故发生，云南楚雄矿冶有限公司、江西南方矿山 建设有限公司大姚分公司要采取以下措施加强安全生产管理工作。

(一)强化企业主体责任落实。要层层落实安全生产责任制， 严格执行管行业、管生产经营、管业务必须管安全的要求，抓实 抓细安全教育、隐患排查、风险辨识、监督检查、考核奖惩、事 故报告等各项制度的落实，严禁违法违规违章作业，牢固树牢安 全发展理念。

(二) 抓实安全教育培训。要按照规定组织全员开展安全生 产法律法规、标准和各项安全制度教育培训，对生产作业的人员 要结合岗位实际开展针对性培训，强化风险辨识，紧急救护、事 故报告等法律意识。

(三)开展事故隐患排查治理。要定期组织对地下矿山顶板、 边坡、采面、机电、通风设备等开展隐患排查治理，消除隐患。

(四) 强化现场管理和安全监管。公司各生产作业单位要加 强作业现场的管理，严格执行安全生产规章制度，严格落实全员 安全责任制，公司安全管理部门要加大安全监管力度，坚决杜绝 安全生产事故发生。

(五) 加强从业人员管理。公司要进一步理清员工、业务外包 人员、劳务派遣工管理制度，明确工作职责，避免人员管理混乱。

(六) 加强应急体系建设。要健全完善预案演练等各项应急 工作，抓实事故报告、事故调查、事故分析、事故处置、事故警 示等工作。

大姚县“11·27”事故调查组 2021 年 2 月 20  日