解读《楚雄州城乡居民基本医疗保险暂行办法》

12月20日，楚雄州人民政府以第52号公告公布了《楚雄州城乡居民基本医疗保险暂行办法》（以下简称《暂行办法》），自2017年1月1日实施。为便于全州各级医疗保险经办机构、定点医疗机构和广大参保城乡居民理解该《暂行办法》的相关内容，切实做好落实工作，现就《暂行办法》出台的背景和主要内容等说明如下。

一、出台的背景

1998年国务院印发《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号），全国各地按照国务院决定精神，相继建立了城镇职工基本医疗保险制度。按照省州党委政府的部署，我州于2000年3月1日在全省率先启动城镇职工基本医疗保险，从制度上覆盖了城镇包括机关、事业单位和国有集体企业职工以及个体工商户、灵活就业人员在内的全部各类从业人员。2007年楚雄州全面启动实施城镇居民医疗保险制度和新型农村合作医疗制度，两项制度覆盖了全州农村居民和城镇非从业居民。至此，我州从制度安排上实现了医疗保险全覆盖，编织了覆盖全州所有居民的“医疗保障安全网”，初步缓解了群众“看病难、看病贵”的问题，对于满足群众基本医疗需求、提高城乡居民健康水平、促进医疗卫生事业发展发挥了至关重要的作用。

随着居民医保和新农合两项制度不断推行，由于制度政出多门和经办分而治之，弊端日益凸显，一是居民医保和新农合制度分设，由两个行政部门管理，导致了政策的碎片化，进一步固化了城乡二元结构，农村居民和城镇居民医保待遇差别化难以体现社会公平，两个制度之间的相互撞击不利于城乡一体化发展、不利于提高效率。二是农村和城镇分设的管理体制基础信息不一致，数据无法交换，造成农村进城务工的流动居民难以在居民医保和新农合两项制度之间流动，不适应新形势下社会发展对人员流动性的要求。三是管理机构的重复设置造成财政重复投入，居民医保新农合对应的两个经办机构、两支服务队伍和两个服务系统，使得医疗机构也要分别建立两套与之匹配的网络系统和结算制度。四是交叉重复参保，浪费财政资金和公共卫生资源。五是新农合基金和居民医保基金的分别运行，削弱了社会保险互助共济能力和抗风险能力。从城乡制度分设、管理分割、经办分散“三分”的格局到重复参保、重复投入、重复建设“三重”再到三不利，环环相扣，制约着制度的可持续发展。正是因为看到问题的症结，党中央、国务院和省委省政府下决心整合城镇居民医保和新农合两项制度、建立统一的城乡居民医保制度。

    2016年1月3日，国务院下发《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）要求，“认真贯彻落实党的十八大、十八届二中、三中、四中、五中全会精神和习近平总书记系列重要讲话为指导，落实党中央、国务院关于深化医药卫生体制改革要求，按照全覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，加强统筹协调与顶层设计，从完善政策入手，逐步在全国范围内建立起统一的城乡居民医保制度，推动保障更加公平、管理服务更加规范、医疗资源利用更加有效，促进全民医保体系持续健康发展。

    2016年8月8日，省政府出台《云南省人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（云政发〔2016〕72号），8月10日，召开全省整合城乡居民基本医疗保险制度工作电视电话会议，要求“加快推进城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度整合，进一步提高保障水平，实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益，促进社会公平正义，增进人民福祉。”

    为认真贯彻落实《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》和《云南省人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》等文件精神，我州于9月23日出台《楚雄州人民政府办公室关于印发楚雄州整合城乡居民基本医疗保险制度实施方案的通知》（楚政办通〔2016〕80号），明确从2017年1月1日起，逐步建立起“统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理、统一统筹层次、统一归口管理、统一信息系统、统一结算办法”的楚雄州城乡居民基本医疗保险制度体系。按照《实施方案》要求以及州人民政府的安排部署，在广泛、深入、充分调查研究梳理我州现行城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗运行现状的基础上，依据国家、省有关规定，结合我州实际，坚持有序衔接、保障适度、平稳过渡等原则，借鉴了我省玉溪、昆明等地好的经验和做法，吸纳了我州现行城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗成熟的办法规定和政策标准，于9月下旬起草了《楚雄州城乡居民基本医疗保险暂行办法》，经过州人社局内设相关科室集中讨论并多次修改后，于10月19日向州级相关部门和10县市广泛征求意见，10月31日至11月1日召开10县市医保中心主任和新农合管理中心主任参加的研讨会讨论，11月3日提交州人社局党组会议审议，11月11日召开州级相关单位分管领导及其科室负责人参加的论证会论证，11月14日举行人大代表、政协委员、参保居民、专家学者、法律工作者代表等社会各阶层人士的听证会充分听取意见，根据研讨、论证、听证意见，经反复修改完善后形成送审稿于11月16日报州政府政策研究和法制办公室审查。州政府政策研究和法制办于11月21日再次送10县市人民政府、州级有关部门征求意见，同时，将文稿报请省人社厅相关职能处室征求意见。根据反馈意见对文稿作了修改完善，经十一届州人民政府第73次常务会议审议通过，报经省人民政府审查登记，以楚雄州人民政府第52号公告公布实施。

《暂行办法》的出台对推进我州深化医药卫生体制改革、实现城乡居民公平享有基本医疗保障权益、促进社会公平正义、增强人民福祉，意义重大而深远。一是有利于实现制度的公平和政策的统一，统一全州城乡居民医疗保险待遇标准。二是有利于减少多头管理和节约行政成本，提高管理效率。三是有利于统一医保信息管理系统，优化管理资源，避免重复参保和财政重复补助，节约财政支出。四是有利于“一卡通”工作的改革推进。五是有利于推进城镇化建设，消除城乡二元结构，缩小城乡差距，促进城乡基本公共服务均等化，同时更加方便城镇居民和农村居民参保，根本上解决异地就医问题和流动人员医保接续问题。六是有利于进一步增大基金总量，提高基金的保障水平和抗风险能力。

二、主要内容

（一）关于适用范围。

《暂行办法》适用于楚雄州行政区域内除城镇职工基本医疗保险应参保人员以外的所有城乡居民。城乡居民基本医保的参保范围覆盖楚雄州辖区内除城镇职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民，包括农村居民、城镇非从业居民、在校就读学生、宗教教职人员、长期投资经商和务工的外来人员的未成年子女、以及国家和我省规定的其他人员。

考虑到农民工和灵活就业人员流动性比较强的特点，此类人群依法参加城镇职工基本医疗保险，但是，有困难的可按照当地规定参加城乡居民基本医疗保险。

从2017年1月1日起，参保居民不再区分农村和城镇居民，不受城乡户籍限制。各县市要完善参保方式，实行全民参保登记，在乡镇（街道）、行政村、社区服务中心和学校提供便民参保服务，既做到应保尽保又要避免重复参保。

（二）总体原则

《暂行办法》明确城乡居民基本医疗保险坚持统筹城乡协调发展，全覆盖、保基本、多层次、可持续，个人缴费与政府补助相结合，保障适度和收支平衡的原则，实行州级统筹、分级管理。

（三）关于主管部门。按照党中央、国务院相关文件以及《中共云南省委 省人民政府关于省以下政府职能转变和机构改革的指导意见》（云发〔2014〕22号）、《云南省人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（云政发〔2016〕72号）、中共云南省委机构编制办公室等五部门《关于整合城乡居民基本医疗保险职责和机构的通知》（云编办〔2016〕222号）精神，坚持同一件事由同一个部门负责经办管理，整合后的楚雄州城乡居民医疗保险统一由人力资源和社会保障部门负责经办管理。人力资源和社会保障行政部门主管城乡居民基本医疗保险工作，负责制定城乡居民基本医疗保险有关配套政策，管理、监督和指导行政区域内城乡居民医疗保险工作。州、县市城乡居民基本医疗保险经办机构负责本行政区域内城乡居民基本医疗保险经办服务工作。各乡镇、村委会（社区）按照各自工作职责具体负责行政区域内城乡居民基本医疗保险的参保登记、信息维护、个人保费收缴等相关工作。

（三）关于参保缴费

考虑到城乡居民医疗保险参保对象群体庞大、结构松散等特点，《暂行办法》明确每年的城乡居民医疗保险参保缴费工作由各县市、乡镇人民政府负责组织实施。在确保基金安全的前提下，也可委托商业保险公司或协议定点医药机构等社会经济组织代为办理城乡居民医疗保险参保缴费工作。

《暂行办法》明确城乡居民基本医疗保险采取集体、家庭、个人等多种方式参保。符合参保条件的城乡居民，凭有效身份证件到指定机构办理参保手续。这里所指的“有效身份证件”包括居民身份证、户口簿、居住证等。参加城乡居民基本医疗保险的参保人员，可以通过现金、银行代扣、网上缴费、手机APP等多种方式缴纳基本医疗保险费。鼓励集体、单位或其他社会经济组织对困难城乡居民个人缴费给予资助；允许职工使用城镇职工基本医疗保险个人账户资金为其父母、配偶、子女等直系亲属缴纳个人应承担的基本医疗保险费。

《暂行办法》明确城乡居民基本医疗保险实行按年度参保缴费和享受医疗待遇，每年的9月1日至11月30日为下一年度集中参保缴费期，次年1月1日至12月31日享受年度医疗保险待遇。考虑到集中参保缴费的参保人员的医疗待遇从次年1月1日享受，留一定的时间给乡镇、社区经办人员集中录入维护参保缴费及参保人员个人基本信息。

《暂行办法》明确新生儿出生后90天内（含90天）办理参保缴费的，自出生之日起享受有关医疗保险待遇。其中：父母双方均已参加楚雄州城乡居民基本医疗保险并符合国家卫生计生政策规定的新生儿，出生当年个人不缴费。出生后超过90天办理参保缴费的新生儿，自缴费次月起享受有关医疗保险待遇。在具体操作中要把握好90天这个时间点，新生儿出生后在90天内办理参保缴费，待遇从出生之日起享受，在90天内办理参保缴费的新生儿若其父母双方均是城乡居民参保人员且正常参保缴费的，新生儿出生当年不缴费，父母仅有一方是城乡居民参保对象，另一方不是城乡居民参保对象的，需要缴纳出生当年的个人缴费部分。新生儿出生后超过90天办理参保缴费的，不论父母是否为城乡居民参保对象，均须缴纳出生当年的个人缴费部分，且医疗待遇只能从缴费的次月享受。

（四）关于基金筹集

《暂行办法》明确城乡居民基本医疗保险实行个人缴纳和政府补助相结合的筹资方式，全州执行统一的筹资标准。年度筹资标准根据国家规定及楚雄州经济社会发展水平确定，并随经济发展和基本医疗保险基金运行情况进行动态调整。在具体操作中，下一年的筹资标准由省人社厅会同财政、民政等部门根据经济社会发展水平和城乡居民承受能力调整后在当年8月底前发文执行。从2017年起，城乡居民基本医疗保险个人缴费标准统一按每人每年150元执行。

《暂行办法》明确城乡居民基本医疗保险政府补助中，州、县政府对城乡居民基本医疗保险配套部分按县市类型和比例配套。

考虑到各部门职责履行以及相互协同配合问题，《暂行办法》明确对于由民政、卫计等相关部门负责资助参保的特殊困难群体先按个人缴费标准全额缴纳城乡居民基本医疗保险费后，符合资助条件的由相关部门按照规定给予资助。

（五）关于基金管理

《暂行办法》明确城乡居民基本医疗保险建立基本医疗保险基金，不建立个人账户。基本医疗保险基金由城乡居民个人缴纳的基本医疗保险费、政府补助资金、社会捐助资金、城乡居民基本医疗保险基金利息收入、其他收入构成。

《暂行办法》明确大病保险基金从城乡居民基本医疗保险基金中按一定额度划拨建立，参保人员个人不单独缴费。参加城乡居民基本医疗保险的参保人员，同时享有城乡居民大病保险有关待遇。

《暂行办法》明确城乡居民基本医疗保险基金实行州级统一管理，分级负责的州级统筹管理模式，执行社会保险基金财务、会计及预决算管理规定，纳入社会保障基金财政专户，实行收支两条线管理。建立基金运行风险预警机制，定期向社会公布城乡居民基本医疗保险基金收支和待遇享受情况，主动接受社会监督。

《暂行办法》明确建立城乡居民基本医疗保险风险储备金，从每年筹集的基金中按3％的比例提取，当风险储备金规模达到当年筹资总额的10％后不再继续提取。风险储备金纳入财政专户管理，主要用于弥补特殊情况下出现的基金支付风险。如需使用，由州城乡居民基本医疗保险经办机构提出申请，经县市人民政府审核同意，报经州人力资源和社会保障、财政部门审核，报州人民政府批准后执行。风险储备金按照规定程序报批动用后差额部分应及时补足。对两项制度整合前的历年滚存结余作为调剂金统一上缴州级社会保障基金财政专户，分县市核算，并按规定使用。

本办法实施前城镇居民医疗保险基金和新型农村合作医疗基金的滚存结余，以及州级统筹实施后城乡居民医疗保险基金当期结余全部作为调剂金纳入州级社会保障基金财政专户管理。

城乡居民医疗保险基金当年收不抵支时，按照以下顺序保障基金支付：使用调剂金、按照程序申请动用风险储备金、经州人民政府批准的其他资金渠道。

（六）关于医疗待遇

医疗待遇标准是整个办法的核心内容，科学合理设定相关标准，关系到参保人员待遇保障水平、基金承受能力以及制度可持续发展等关键性问题。在各类医疗待遇标准确定上，既兼顾了原新农合标准，也综合平衡考虑了城镇居民和职工医保的标准，在提取新农合和城镇居民医保近三年（2014、2015、2016年）基金运行数据进行测算的基础上，遵循保障适度、兼顾公平的原则，参考出台了整合政策的昆明市、玉溪市及省人社厅与省卫计委两部门印发的指导标准，围绕深化医药卫生体制改革确定的“政策范围内住院费用支付比例保持在75％左右”的要求，立足我州社会经济发展水平、筹资水平、基金承受能力，均衡兼顾城镇职工基本医疗保险筹资和待遇保障水平，配合分级诊疗的实施，确定了我州统一的城乡居民基本医疗保险各类医疗待遇保障标准，各县市不得自行调整。 

在城乡居民基本医疗保险基金支付范围上，全州统一执行云南省城乡居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医用耗材目录和医疗服务设施范围，各县市医疗保险经办机构及医疗保险协议定点医疗机构统一执行、不得调整，参保人员在规定范围内的医疗费用纳入医保支付，超出目录范围外的费用城乡居民基本医疗保险基金不予支付。

《暂行办法》明确城乡居民基本医疗保险参保人员依照本办法享有门诊医疗待遇、住院医疗待遇（含特殊疾病门诊医疗费用）、生育分娩医疗待遇、大病保险医疗待遇四类医疗待遇。

考虑到参保城乡居民门诊费用负担问题，《暂行办法》明确参保人员在实施药品零差率销售的基层医疗卫生机构（包括乡镇卫生院及其所属村卫生室、社区卫生服务站、社区卫生服务中心）发生的门诊医疗费用，纳入城乡居民基本医疗保险统筹基金支付，支付比例为50％；在实施药品零差率销售的二级定点医疗机构就医发生的普通门诊费用基金支付比例为25％。对中草药和中医适宜技术项目支付比例提高10％。一个自然年度个人门诊医疗费用基金最高支付限额为400元。

考虑到实施分级诊疗制度，在住院医疗待遇上，按照就诊协议医疗机构等级在起付标准、基金支付比例上实行差别化。《暂行办法》明确统筹区域内一级及其以下医疗机构起付标准为200元、支付比例为85％，二级医疗机构起付标准为500元、支付比例为75％，三级医疗机构起付标准为800元、支付比例为60％；统筹区域外一级及其以下医疗机构起付标准为200元、支付比例为85％，二级医疗机构起付标准为800元、支付比例为60％，三级医疗机构起付标准为1200元、支付比例为50％。

为积极支持妇女儿童健康行动计划，城乡居民基本医疗保险参保人员符合计划生育政策规定住院分娩，在城乡居民基本医疗保险协议定点医疗机构发生的医疗费用实行定额包干和定额支付。在一级、二级定点医疗机构实行包干支付，包干标准为顺产一级和二级医疗机构1500元，剖宫产一级医疗机构1800元、二级医疗机构2400元，参保人员住院分娩发生的实际医疗费用高于或低于包干标准，医保经办机构均按包干标准支付给定点医疗机构，医疗机构不得变相分解将费用转嫁给患者承担，尤其是超过包干标准的费用只能由定点医疗机构承担，不得向患者收取。在三级及以上医疗机构实行定额支付，定额标准为顺产2000元、剖宫产3000元，参保人员住院分娩发生的实际医疗费用低于定额标准的按实际发生费用结算，高于定额标准的由患者承担。多胞胎生育的在上述标准基础上每增加1胎增加500元。在非城乡居民基本医疗保险协议定点医疗机构住院分娩的医疗费用，城乡居民基本医疗保险基金不予支付。

考虑到城乡居民基本医疗保险和大病保险无缝衔接和平滑过渡以及兼顾平衡城镇职工医疗保险待遇问题，《暂行办法》明确在一个自然年度内，参保人员发生符合城乡居民基本医疗保险政策规定范围内的住院和特殊疾病门诊医疗费用，基金实际支付累计4万元以内（含4万元）由基本医疗保险基金支付；基金实际支付累计4万元以上的合规医疗费用，由大病保险基金分段按比例支付：2万元以下（含2万元）的支付比例为75％，2万元以上5万元以下（含5万元）的支付比例为80％，5万元以上的支付比例为85％。城乡居民大病保险基金最高支付限额为12万元，在一个自然年度内特殊疾病门诊医疗费用和住院医疗费用由大病保险基金实际支付额合并累计计算。

考虑到建立有序合理的就医秩序，对不符合分级诊疗或未按规定办理转诊转院的患者，基金支付比例降低5-20％，并根据基金运行情况适当调整，具体标准将在医疗保险就医管理规定中加以明确。

考虑到政策整合前后制度平稳过渡与紧密衔接，妥善安排两项制度的特殊保障政策。一是对建档立卡贫困户家庭成员，在统筹区域内医院就诊，取消住院起付金，基本医疗保险和大病保险基金支付比例相应提高5％；大病保险基金支付不封顶。二是对列为楚雄州城乡居民基本医疗保险的肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、乳腺癌、宫颈癌、子宫癌、肝癌、胰腺癌、慢性粒细胞性白血病、非霍奇金淋巴瘤、血友病、急性心肌梗死、脑梗塞、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、脑出血、儿童先天性心脏病（0-14岁）、儿童苯丙酮尿症（0-6岁）、儿童白血病（0-14岁）等重大疾病的住院医疗费用大病保险基金支付不封顶。三是参保人员患城乡居民基本医疗保险规定的门诊特殊疾病病种（恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、器官移植、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、精神分裂症及双相情感障碍症、帕金森氏病、血友病、儿童生长发育障碍、小儿脑瘫、重症肌无力、儿童免疫缺陷病）发生的门诊医疗费用，纳入城乡居民医疗保险按规定比例进行报销。具体报销比例将在医疗保险就医管理规定中加以明确。四是将城乡居民基本医疗保险参保人员在住院期间使用国产医用耗材和200元以下（含200元）进口医用耗材按城乡居民医保待遇标准支付，对200元以上的进口医用耗材暂不纳入支付范围。今后，根据基金收支情况再行调整。五是将特殊抢救病人因病情需要使用不在目录范围内的“血液制品”等抢救用药纳入基金支付范围。六是对中草药和中医适宜技术基金支付给予适当倾斜。七是在城乡居民用药目录中将楚雄州中彝医医疗集团院内制剂按照省相关程序办理并纳入楚雄州统筹区域内城乡居民医保支付范围。

（七）关于费用结算

《暂行办法》明确城乡居民基本医疗保险实行持卡就医结算，即参保居民在实现联网结算协议医疗机构发生的医疗费用，个人应承担的部分，由个人与医疗机构结算；应由基金支付的部分，由协议医疗机构向医疗保险经办机构申报结算。

为解决参保城乡居民在统筹区域外为实现异地联网结算的当地医疗保险协议定点医疗机构住院费用报销问题，《暂行办法》明确参保人员在协议定点医疗机构发生的未实现联网结算的医疗费用，先由个人垫付，再凭协议医疗机构出具的出院证明、医疗费用发票、费用清单、患者身份证明等资料原件，到参保地城乡居民基本医疗保险经办机构报销。

依据《中华人民共和国社会保险法》精神，对于应当由工伤保险基金支付的医疗费用、应当由第三人负担的医疗费用、应当由公共卫生负担的医疗费用、在境外（含港澳台地区）就医的医疗费用、因医疗事故或纠纷所产生的应由定点医疗机构承担的医疗费用、因违法、犯罪及参保人员自身故意行为所致伤害产生的医疗费用、被逮捕和服刑期间发生的医疗费用城乡居民医疗保险基金不予支付。

（八）关于定点医疗机构管理

《暂行办法》明确城乡居民基本医疗保险定点医疗机构管理按《楚雄州医疗保险定点医药机构协议管理办法》和《楚雄州医疗保险定点医药机构协议签订工作规程》规定，实行协议管理。

在范围上，按照先纳入、后规范的原则，将现有城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗定点医疗机构整体纳入城乡居民基本医疗保险协议定点范围。对违反协议管理规定以及欺诈骗取医保基金或新农合基金被取消定点或解除服务协议的医疗机构不得纳入定点。对存在医托、发布虚假医疗广告，内部管理混乱被卫生计生部门认定存在严重医疗安全隐患或出租、承包科室，以及造成其他不良社会影响的医疗机构不接受定点申报。

在监管上，公立医疗机构、民营医疗机构相同准入条件、相同退出机制、相同监督管理、相同审核标准。经查实存在违反协议管理规定、欺诈骗取医疗保险基金或其他违法违规行为的协议定点医疗机构，或经考核不符合定点条件且未按照规定整改的协议定点医疗机构，终止服务协议。

   （九）关于保障措施

为强化县级人民政府基金管理责任，建立城乡居民基本医疗保险工作责任制，州人民政府对各县市经办管理工作实行目标责任考核，并纳入对县市人民政府绩效考核范围。

《暂行办法》明确城乡居民基本医疗保险实行计算机网络信息化管理，与现有城镇职工基本医疗保险构成一体化的医疗保险信息系统，逐步建立以州级医疗保险经办机构为中心，县市医疗保险经办机构网络互通，信息共享，连接乡镇及其所属社区、村委会服务平台、医疗服务机构和金融机构的网络服务体系，实现信息网络在城乡管理服务机构全覆盖。城乡居民基本医疗保险信息系统应当与州级区域卫生信息平台互联互通，实现资源共享。城乡居民基本医疗保险信息系统接入省医保中心医疗保险异地结算平台，实现城乡居民在全省范围内持卡就医即时结算。城乡居民基本医疗保险实行计算机网络信息化管理，逐步实现信息网络在城乡管理服务机构全覆盖。总体上就是要按照标准统一、资源共享、数据集中、服务延伸的要求，整合城镇居民医保和新农合管理信息系统并升级改造，为城乡居民基本医保制度运行和功能拓展提供支撑。全面实施医保智能审核和实时监控，促进合理诊疗、合理用药。推动实现城乡居民基本医保信息系统与定点医疗机构、医疗救助信息系统的业务协同和信息共享，支持业务统一经办、数据统一管理。在安全可控的前提下，做好城乡居民基本医保信息系统与参与经办服务的商业保险机构信息系统必要的信息交换和数据共享。实行城乡居民持卡就医，推行“互联网+医保”益民服务，方便群众参保登记、缴费和就医结算，提高参保人员就医便利化程度，不断健全完善覆盖城乡的医疗保险信息系统网络。

考虑到基金的使用效率问题，《暂行办法》明确建立城乡居民医疗保险待遇保障标准和水平动态调整机制，州人力资源和社会保障部门会同州财政等部门根据国家、省有关规定以及我州经济社会发展和城乡居民基本医疗保险基金运行情况，按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则，对城乡居民基本医疗保险筹资标准、筹资方式、大病保险基金划拨额度、以及医疗保险待遇保障标准和水平进行动态调整。

考虑到参保城乡居民大额医疗费用负担问题，《暂行办法》明确建立大额医疗费用救助机制，用大病保险基金当年结余建立大额医疗费用救助基金，对未列入重大疾病的参保人员住院医疗费用超过大病保险封顶线的部分予以救助，以缓解城乡居民大额医疗费用负担。

考虑到增强大病保险基金抗风险能力，《暂行办法》明确城乡居民大病保险可通过政府购买服务的方式由商业保险公司承办或采取联合办公的方式运行。

 

考虑到城乡居民医疗保险基金安全问题，《暂行办法》从经办机构、定点医疗机构、参保人员三个层面明确违反社会保险基金管理规定行为应承担的法律责任。