大姚县人民政府办公室关于印发大姚县推进基本医疗保险按疾病诊断相关分组（DRGs）付费改革实施方案（试行）的通知

各乡镇人民政府，县级有关部门：
　　《大姚县推进基本医疗保险按疾病诊断相关分组（DRGs）付费方式改革实施方案（试行）》已经县人民政府研究同意，现印发给你们，请遵照执行。

　　大姚县人民政府办公室
　　2017年9月7日

　　大姚县推进基本医疗保险按疾病诊断相关分组（DRGs）付费方式改革实施方案（试行）

　　为认真贯彻落实党中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的部署和要求，积极推进我县医保支付制度改革，更好地发挥医疗保险对医疗服务供需双方的引导和医疗费用的控制作用，进一步规范医疗服务行为提高基金使用效益，减轻参合患者医疗负担，根据《国务院办公厅关于全面推开县级公立医院综合改革实施意见》（国办发〔2015〕33号）《云南省人力资源和社会保障厅关于推进三医联动改革促进人民健康优先发展的实施意见》（云人社发〔2017〕89号）和《楚雄州人民政府关于全面实施疾病诊断相关分组（DRGs）付费改革工作的通知》（楚政通〔2017〕48号）精神，结合我县公立医院全面实施按疾病诊断相关分组（DRGs）付费制度改革要求，制定本实施方案。
　　一、指导思想
　　以党的十八大及十八届三中、四中、五中、六中全会精神为指导，深入贯彻落实国家、省、州医药卫生体制改革的指导意见，充分利用医保的政策引导作用，通过DRGs付费制度的实施，建立定点医疗机构医疗费用的自我约束机制和风险共担机制，有效控制医疗费用不合理增长，促进医药管理现代化、科学化、精细化目标。
　　二、主要任务
　　（一）按《楚雄州人力资源和社会保障局关于推进基本医疗保险实施按疾病诊断相关分组付费改革工作的通知》（楚人社发〔2017〕59号）要求，我县纳入城镇职工基本医疗保险按疾病诊断相关分组付费试点范围，实现全县参加城镇职工、城乡居民基本医疗保险的患者在县内公立医院住院，除产妇、重大疾病等单病种付费的病种外，其他患者入组率要覆盖90%以上并逐步提高。县人民医院先行试点，适时向乡镇定点医疗机构推行DRGs付费制度改革。
　　（二）以临床路径管理和信息化建设为抓手，不断提升医院管理的科学化、精细化、专业化水平和医院信息化管理水平。
　　（三）规范医疗行为，对医疗质量开展控制及有效评价，强化对医院医疗质量监管，保障患者医疗安全。
　　三、组织领导
　　成立基本医疗保险住院按疾病诊断相关分组付费方式改革工作领导小组，其组成人员如下：
　　组　长：苗少华  县人民政府副县长
　　副组长：肖  亮　县人社局局长
　　成　员：李仕奇　县政府办公室副主任
　　杨艳婷　县政府办公室副主任
　　杞永斌　县财政局局长
　　彭剑波  县发改局局长
　　李志祥　县卫计局局长
　　曹显存  县审计局局长 
　　王劲松　县民政局局长
　　张天云　县扶贫办主任　
　　紫映平  县医保中心主任
　　邢海涛  县人民医院院长
　　刘映昌  县人民医院副院长
　　（一）领导小组工作职责
　　负责城镇职工、城乡居民基本医疗保险住院推行DRGs付费方式改革试点工作的组织实施和指导，对定点医疗机构进行监督管理和考核。负责统筹协调、督促落实城镇职工、城乡居民基本医疗保险推进DRGs改革工作，及时研究解决开展医疗保险DRGs工作过程中出现的困难和问题。
　　县基本医疗保险推行DRGs付费方式改革工作领导小组下设办公室在县人社局，由肖亮同志兼任办公室主任，医保中心主任紫映平、县医院医保科科长杞国伟兼任办公室副主任，办公室成员由县人社局、县卫计局、县医院相关科室负责人组成。
　　（二）各成员单位职责分工
　　县人社局：负责城镇职工、城乡居民基本医疗保险DRGs付费方式改革方案指导审定，确定具体的分组付费标准；负责DRGs支付方式改革的组织实施；
　　县卫计局：负责公立医院改革相关配套措施的组织实施，加强对定点医疗机构的管理；制定治疗规范和诊疗流程，提高医疗资源的有效利用，实行成本—效益的最佳医疗护理模式，不断提升医疗质量和患者满意度。负责疾病诊断的分组，做好宣传培训和指导；落实分级诊疗制度，科学制订诊疗方案，促进定点医疗机构主动控制医疗服务成本、规范诊疗服务行为，督查落实健康扶贫相关政策；
　　县财政局：负责制定落实公立医院财政补偿政策，并根据DRGs实施方案及时划拨医保资金；负责做好城镇职工、城乡居民基本医疗保险工作经费的预算、基金管理、划拨、监督工作；落实参保居民县级财政配套资金；
　　县发改局：加强对医疗机构价格执行情况的监督检查，依法查处各种价格违法行为。加强医保支付改革与公立医院改革、医疗服务与药品价格改革等指导，形成制度合力和政策合力；
　　县审计局：负责指导、配合做好DRGs支付方式改革有关政策的研究，对医保基金运行进行年度审计，指导、配合做好住院按疾病诊断相关分组改革工作；
　　县民政局：完善城乡居民医保与医疗救助制度衔接。进一步健全完善多层次医疗保障体系，推进城乡居民基本医疗保险、大病保险、民政医疗救助“一站式”工作机制；
　　县扶贫办：及时准确提供建档立卡贫困人员电子版名册，进一步强化资源共享，落实建档立卡健康扶贫相关政策；
　　县人民医院：负责分组及标准的测算、草拟，组织本院执行实施；成立基本医疗保险DRGs付费方式改革领导组织，做好与HIS软件开发商对接、接口改造、人员培训、内部考核等相关工作；建设完善相应的信息系统，以临床路径管理和信息化建设为抓手，提升医院管理的科学化、精细化、专业化水平，确保城镇职工、城乡居民医疗保险DRGs付费方式改革工作的顺利推进。
　　四、实施内容
　　（一）住院疾病诊断分组方法。遵循疾病诊断相关分组（DRGs）付费的理念，以国际疾病分类标准编码ICD-10和ICD-9-CM-3手术操作编码为基础，根据3年来定点医疗机构住院患者的病种构成、疾病诊断、手术名称、项目名称，综合临床专家意见和建议，将临床特征相似、发生频率较高、消耗资源相近的疾病进行合并分组。为保证病种分组的科学性，在病种分组前，根据患者每日清单数据中的项目名称和基本信息数据中的手术名称将住院患者疾病分成手术治疗疾病和非手术治疗疾病两大类，再在每一大类下进行病种分组，同时遵循归类“逐层细化、大类概括”的原则保证疾病病种分组的准确性和完整性。
　　（二）付费标准。按病种分组，根据2014-2016年云南省居民消费价格指数，对定点医疗机构3年的医疗费用进行调整，均调整为2016年水平；同时，将住院天数或住院费用的超限病例作为离群值进行剔除，最后得到每组疾病的平均住院费用，并根据原新农合2015年以来实施DRGs改革运行数据对各组疾病平均费用的权重、补偿费用总预算和费率水平，得到每组疾病的付费标准。
　　（三）补偿与结算。按照城镇职工、城乡居民基本医疗保险结算方案，定点医疗机构按实际发生费用与病人结算。县医保经办机构按付费标准与医疗机构结算，结算资金根据《楚雄州人力资源和社会保障局关于印发2017年楚雄州基本医疗保险按疾病诊断相关分组付费结算和考核办法的通知》（楚人社发〔2017〕60号）等文件规定进行考核，根据考核结果拨付。
　　五、实施步骤
　　（一）准备阶段（2017年4月至6月）。成立城乡居民基本医疗保险推行按疾病诊断相关分组付费方式改革领导组，起草总体工作方案，收集基线数据，确定付费标准，修改工作软件，进行宣传发动。
　　（二）试运行阶段（2017年7月至8月）。根据城乡居民基本医疗保险按疾病诊断相关分组付费方式改革试点实施方案，2017年7月1日起在县人民医院试运行2个月，根据试运行过程中出现的问题，对实施方案进行适时调整。试运行期间对县人民医院住院减免资金的拨付按原新农合DRGs标准拨付。按疾病诊断组付费标准计算的结果作为测试数据。
　　（三）正式运行阶段（2017年9月起）。城乡居民医保的DRGs分组、标准参照原新农合开展的DRGs分组、标准进行分组和费用测算，即：城镇职工、城乡居民医保DRGs分340个组，其中，手术145个组、非手术195个组；同时，县人民院应积极做好启动城镇职工医保DRGs前期准备工作，待全州系统整合后组织实施。根据试运行调整的组标准，2017年9月1日起县人民医院全面启动城镇职工、城乡居民基本医疗保险DRGs付费方式改革工作。
　　六、考核监督
　　（一）考核主体。县医疗保险基金管理中心负责对定点医疗机构住院按疾病诊断相关分组付费方式改革的实施过程各项工作进行考核。
　　（二）考核对象。县内实施城镇职工、城乡居民基本医疗保险住院按疾病诊断相关分组付费方式改革的定点医疗机构。
　　（三）考核方式。考核以客观资料查阅、复核、随访为主，实行日常考核与定期考核相结合的考核方式。日常考核以县医保经办机构平时工作中收集的违规记录为主；定期考核由县医保中心组织人员全面实施考核。试运行阶段按月进行考核，正式运行阶段按季度进行考核，根据需要可按半年进行考核。县医保经办机构要建立定点医疗机构日常考核工作台账，对定点医疗机构的日常违规行为认真做好详细登记，按季度复核、整理、备案，并及时通报医疗保险定点医疗机构，以便医疗机构及时有效进行整改。
　　（四）考核内容。考核以业务管理、服务管理、信息管理、政策宣传等为重点，具体要求详见《楚雄州医疗保险定点医疗机构服务协议》等相关规定。
　　（五）考核兑现。定点医疗机构试运行阶段考核结果与资金拨付不挂钩，正式运行后，考核结果与基金拨付挂钩，根据《楚雄州人力资源和社会保障局关于印发2017年楚雄州基本医疗保险按疾病诊断相关分组付费结算和考核办法的通知》等文件规定进行考核，根据考核结果拨付。
　　七、工作要求
　　（一）加强监管。各定点医疗机构应将城镇职工、城乡居民运行主要核心指标年住院率、转诊率、次均费用、费用可报比率、实际补偿比、每百门诊住院（留观）人数、出入院诊断符合率、平均住院床日、出院病人15天内返住率、群众满意度等纳入机构内部考核指标，充分考虑付费方式改革给医疗服务行为带来的影响，机构内部要制定相应考核细则，规范医疗服务行为，防止出现拒收、推诿病人、放宽住院标准、分解、转嫁住院费用等行为。     
　　（二）加强培训。县医保经办机构、县人民医院要及时组织学习培训，通过州级培训和县级培训相结合、单位培训与个人学习相结合的方式，强化按疾病诊断相关分组付费理念、病案质控、付费规则、系统操作，让医务人员和医保经办人员明方向、知路径、会操作。同时，要做好政策宣传解读，及时研究解决改革过程中出现的新情况、新问题，统一宣传口径，坚持正确的舆论导向，正确引导参保人员合理就医，知晓政策，为改革推进营造良好舆论氛围。
　　（三）加强考核。城镇职工、城乡居民基本医疗保险推行住院按疾病相关分组付费方式改革实施过程中，县医保中心要不断完善《楚雄州医疗保险定点医疗机构服务协议》，按《楚雄州人力资源和社会保障局关于推进基本医疗保险实施按疾病诊断相关分组付费改革工作的通知》《楚雄州人力资源和社会保障局关于印发2017年楚雄州基本医疗保险按疾病诊断相关分组付费结算和考核办法》等相关规定，加强对定点医疗考核管理，确保改革工作顺利实施。