大姚县医疗保障局2019年度基本医疗保险基金运行情况通报

各协议定点医疗机构：

根据《楚雄州医疗医疗保险管理局关于2019年1-12月各县市基本医疗保险基金收支计划执行情况通报》（楚医保险〔2020〕1号）、《大姚县医疗保障局关于预下达2019年度各定点医疗服务机构基本医疗保险统筹基金控制总额的通知》（大医保发〔2019〕2号）要求，现将我县2019年度基本医疗保险基金运行情况通报如下：

一、城镇职工基本医疗保险统筹基金收入、支出情况

（一）城镇职工基本医疗保险统筹基金收入计划执行情况。

2019年州级下达我县城镇职工基本医疗保险费收入计划为8500万元，截至2019年12月底，我县实际收缴城镇职工基本医疗保险费8824万元，执行率为104%，与上年同期相比增幅为5%。

（二）城镇职工基本医疗保险统筹基金支出计划执行情况。

2019年州级下达我县城镇职工基本医疗保险统筹基金支出计划为3749万元，截至2019年12月底，城镇职工基本医疗保险统筹基金支出2963万元，执行率为79%。详见附件1。

（三）城镇职工县内定点医疗机构基本医疗保险统筹基金控制总额执行情况。

1.县内住院支出情况：2019年县内4家城镇职工定点医疗机构住院统筹基金控制总额为1078万元，1-12月支出1092.28万元，基金支出计划执行率为101.32%，超出基金支出计划14.28万元。与上年同期1285.48万元相比减少207.48万元，增幅为-15.03%。计划执行率超出100%的有2家，其中,大姚平安医院113.19%，超出基金支出计划24.14万元；大姚中医医院100.49%，超出基金支出计划0.22万元。其余17家定点医疗机构据实拨付，1-12月支出45.71万元，与上年度同期20.17万元相比增加了25.54万元，增幅为126.62%。详见附件3。

2.特慢病门诊统筹基金支出情况：2019年大姚县人民医院县内城镇职工特殊慢性病门诊统筹基金控制总额为302万元，1-12月支出319.95万元，支出计划执行率为105.94%，超出基金支出计划17.95万元。与上年度同期287.76万元相比，增加了32.19万元，增幅为11.19%。

二、城乡居民基本医疗保险基金支出情况

（一）城乡居民基本医疗保险基金支出计划执行情况                    

2019年州级下达我县城乡居民基本医疗保险统筹基金支出计划为16794万元，截至2019年12月底，城乡居民基本医疗保险统筹基金支出为17001万元，基金支出计划执行率为101%。详见附件2。

（二）城乡居民县内定点医疗机构基本医疗保险基金控制总额执行情况。

1.普通门诊及慢性病门诊基金支出情况：村级门诊基金控制总额705万元，1-12月支出745.58万元，基金支出计划执行率为105.76%，超出基金支出计划40.58万元。与上年度同期671.42万元相比，增加了74.16万元，增幅为11.05%。乡级门诊基金控制总额为950万元，1-12月支出1028.71万元，基金支出计划执行率为108.29%，超出基金支出计划78.71万元。与上年度同期905.55万元相比，增加了123.16万元，增幅为13.60%。县级门诊2019年度县医院统筹基金控制总额390万元，1-12月支出489.69万元，基金支出计划执行率为125.56%，超出基金支出计划99.69万元，比上年同期371.08万元增加了118.61万元，增幅为31.96%。大姚县中彝医院实行据实拨付，基金支出23.88万元。详见附件4。

2.特殊疾病门诊支出情况：2019年度大姚安康精神专科医院城乡居民特殊疾病门诊基金控制总额83万元，1-12月支出90.96万元，基金支出计划执行率为109.59%，超出基金支出计划7.96万元。与上年同期79.13万元相比，增加了11.83万元，增幅为14.95%。

3.住院基金支出情况：2019年19家县内城乡居民定点医疗机构住院控制总额为8596万元，1-12月支出10265.73万元，基金支出计划执行率为119.42%，超出基金支出计划1669.73万元。其中，县级医疗机构住院控制总额为7772万元，1-12月支出9191.18万元，基金支出计划执行率为118.26%，超出基金支出计划1419.18万元，比上年同期7698.64万元增加了1492.54万元，增幅19.39%。大姚安康精神专科医院住院基金控制总额283万元，1-12月支出259.95万元，基金支出计划执行率为91.86%。与上年同期277万元相比，减少了17.05万元，增幅为-6.16%；乡级医疗机构住院控制总额为541万元，1-12月支出618.30万元，基金支出计划执行率为114.29%，超出基金支出计划77.30万元。详见附件4。

三、存在问题

（一）部份定点医疗机构主动控费意识不高。使用价格昂贵药品、高值耗材，以低套高、福利式、套餐式检查治疗等现象依然突出，导致医疗费用增长难以控制。

（二）健康扶贫倾斜政策的落实提高了参保人的待遇。导致建档立卡贫困人口就医需求增加，加大了基金的支付压力。

（三）特慢病患者持续增多。成为医疗费用进一步增高的促进因素。

（四）转诊费用增长过快。随着患者医疗需求期望值的日益增长。转往或自行前往州、省级医院就诊患者进一步增长，导致医疗费用增高，难以控制。

（五）医患矛盾和纠纷的过度防范。导致医务人员对患者进行全方位检查，提高了医疗费用。

四、下步工作措施

（一）加强医保政策宣传力度。提升医疗机构主动控费意识，引导参保人员合理就医，使医务人员、参保人明白基本医疗保险保的是基本医疗，而不是特需医疗，同时不断鼓励病人在基层医疗机构就诊，提高基层医疗机构的利用率，降低医疗费用。

（二）加强对协议定点医药机构的监管力度。发现问题限期整改并跟踪落实，对审核发现的不符合报销的医疗费用予以扣除，并记录在案，在年终考核中按相应扣分标准对应扣分。

（三）严格执行特慢病的准入标准。进一步加强定点医院特慢病门诊处方的检查审核，做好控费工作。

（四）加强对医疗机构医院分级诊疗的管理。进一步完善转诊转院相关具体规定，确需转院的，必须按逐级转院的原则办理，严格控制转诊转院率。      

（五）严厉打击欺诈骗取医保基金行为。持续保持对欺诈骗取医疗保障基金行为的零容忍态度及严厉打击欺诈骗取医保基金的高压态势；坚决打击一切欺诈骗取医疗保障基金的违法违规行为，不断探索，建立健全长效管理机制，全面推进我县医疗保险健康和谐发展。

（六）管好用好医保基金。各协议定点医疗机构认真分析统筹基金支出超出控制总额和增幅迅猛的原因，要不断总结经验，管好用好医保基金，确保参保人员正常享受医保待遇。

附件：1.2019年大姚县城镇职工基本医疗保险基金支出执行情况表；

2.2019年大姚县城乡居民基本医疗保险基金支出情况表；

3.2019年大姚县城镇职工县内定点医疗机构基本医疗保险统筹基金支出执行情况表；

4.2019年大姚县城乡居民县内定点医疗机构基本医疗保险统筹基金支出执行情况表。

 

 

大姚县医疗保障局

2020年2月4日