大姚县2023年精神障碍社区康复项目末期评估督导和验收报告

一、项目背景

精神卫生问题是影响经济社会发展的重大公共卫生问题和社会问题。随着经济社会发展和社会生活节奏加快，我县严重精神障碍患者人数增多，截至2023年10月底，全县持证精神障碍患者总数达1830人，患病率居高不下且因病致残、致贫现象十分突出。社区康复服务是精神障碍患者恢复生活自理能力和社会适应能力，最终摆脱疾病、回归社会的重要途径，是多学科、多专业融合发展的社会服务。加快精神障碍社区康复服务发展，有利于预防精神障碍患者致残致贫，有利于促进患者家庭减轻负担、巩固脱贫成果、推进乡村振兴，对于促进患者家庭幸福和社区和谐，维护社会稳定具有重要意义。

为进一步加快大姚县精神障碍社区康复服务工作发展，有效满足人民群众日益增长的精神障碍社区康复服务需求，努力为精神障碍患者提供多层次、多样化的社区康复服务，根据《云南省民政厅云南省财政厅云南省人社厅云南省卫健委云南省残联关于印发云南省精神障碍社区康复服务试点工作方案的通知》（云民发〔2021〕183号）、《云南省民政厅 云南省财政厅 云南省卫生计生委 云南省障碍患者联合会转发民政部财政部卫生计生委中国残联关于加快精神障碍社区康复服务发展意见的通知》（云民福〔2018〕20号）精神，县民政局结合大姚县实际制定了《大姚县2023年精神障碍社区康复服务实施方案》，经规范程序采取政府购买服务的方式委托大姚县社会工作服务中心实施2023年精神障碍社区康复项目。

二、评估方法和步骤

2024年9月24日，县“精康融合专项行动”联席会议办公室组成民政、卫健、残联联合工作组到大姚县社会工作服务中心开展2023年精神障碍社区康复项目末期评估督导和项目验收。经对12个《社区康复站档案》逐一检查和1500余份《社区康复患者“一人一档”》抽样检查，《社区康复站档案》资料完整率达95%，资料合规率达85%；《社区康复患者“一人一档”》患者基本情况登记表、身份证、户口册、障碍证、特困供养证、慢性病证等相关证件资料收集完整率达76%，患者健康体检率达到82%；经电话满意度随机抽查，抽取样本200个，满意率达98%。

三、项目实施情况

（一）项目服务覆盖情况。根据合同要求，大姚县2023年精神障碍社区康复服务项目将精神障碍社区康复服务辐射到全县12个乡镇的部分村（社区），逐步提高服务质量和水平，以一二级重度精神障碍患者为重点，逐步扩大覆盖三四级轻症精神障碍患者，使更多的精神障碍患者接受社区康复服务，营造良好的社区康复氛围，改善社会大众对精神障碍患者的偏差认知，逐步建立以家庭为基础，机构为支撑，社区康复服务站为平台，与经济社会发展相适应、高效合理的精神卫生服务资源配置体系和“社会化、综合性、开放式”的服务供给体系，为全县12乡镇1530多名在册在管严重精神障碍患者提供社区康复服务。

（二）项目服务具体内容。根据《大姚县2023年精神障碍社区康复服务项目合同》约定，大姚县社会工作服务中心在2023-2024年度项目周期提供了精神障碍患者对象筛查和建档、社会康复指导、居家康复指导服务。

1.筛查建档和康复对象分类。2023年10月24日—2023年4月15日，项目承接方大姚县社会工作服务中心组建数个工作组（每个工作组一名医生、一名社会工作者）对全县的精神障碍患者进行走访入户筛查，通过躯体检查、精神状况检查、病史询问，了解患者精神症状及病程，发病条件及发病的相关因素，起病缓急及早期症状表现，疾病发展及演变过程等情况，建立《社区康复患者“一人一档”》1530份。根据走访筛查，对患者病情进行评估，了解患者病情、家庭情况和救治救助等情况，在与患者或家属（监护人）沟通的基础上，为1530名严重精神障碍患者分社区康复指导（约500人）和居家康复指导（约1030人）2个类别分别制定康复指导计划实施康复服务。

2.社区康复站建设和社区康复小组活动：针对500名有一定自理能力，无传染性疾病，有康复需求的三、四级精神障碍患者定期组织进行康复训练活动。自2023年10月—2024年4月底，项目承接方大姚县社会工作服务中心根据《中华人民共和国精神卫生法》和《精神障碍社区康复服务工作规范》及项目合同要求，在各乡镇驻地村（社区）范围内分别规范建设精神障碍社区康复站1个，完善场所、设施、制度建设（多数康复站设施设备与乡镇卫生院共享）。截至2024年9月底全县12个康复服务站合计组织活动45场次，参与活动1386人次（实际参与活动人数463人），活动参与率92%。社区康复小组服务内容包括：

（1）通过观察、晤谈、调查、检查等手段，评估患者病情，根据患者的身体状况，调整康复训练计划；

（2）教育患者正确认识疾病，帮助患者了解药物治疗相关知识，学会药物自我管理，养成遵医嘱独立服药习惯；

（3）监督并帮助患者洗脸、刷牙、洗衣服、整理内务等，使患者掌握基本的生活技能；

（4）培养服务对象的自我形象管理能力，对有需要的服务对象进行日常护肤指导；

（5）饮食指导，针对服务对象目前的身体状态做更健康的饮食指导；

（6）心理疏导，给服务对象给予心理上的支持，消除各种消极因素，使他们处于积极的情绪状态，适应团体生活环境，最终回归社会。

3.居家上门服务康复个案辅导。针对1003名生活自理能力差，自愿选择居家康复服务，无传染性疾病的重度精神障碍患者，行动不便的精神障碍患者（三、四级部分不便参与社区康复指导对象和一、二级重症患者），自2023年10月—9月底，项目承接方大姚县社会工作服务中心组织实施入户康复个案辅导3批次共2982人次（第二次服务材料正在收集整理中），完成率90.8%。居家上门服务康复个案辅导服务内容包括：

（1）通过观察、晤谈、调查等手段，评估患者病情，与患者及家属共同制定康复计划，针对患者进行精准康复。

（2）上门送医送药服务。定期安排带药上门服务，及时了解服务对象的精神状况，适当调整康复计划，根据患者实际，如有需要可以帮助服务对象养成独立服药的习惯。

（3）居家基础服务指导

洗发、梳头：指导监护人为自理能力差的精神障碍患者洗发、梳头，对监护人确实无能力的帮助精神障碍患者洗发、梳头。

理发：指导监护人为精神障碍患者理发，对监护人无能力的提供上门理发服务。

清剪指甲：指导监护人为精神障碍患者进行手、脚趾甲的修剪。

模拟人际沟通：指导监护人帮助精神障碍患者逐渐恢复沟通能力。

化妆指导：对有需要的精神障碍患者进行日常护肤指导。

灾害防范指导：让精神障碍患者了解常见灾害并学习防范措施。

感控宣传：让精神障碍患者了解传染病的传染源、传播途径、易感人群，防范措施。

基础指导：饮食指导、健康指导、用药记录及指导、康复指导。

（三）专业人员配备和本土康复服务队伍建设。根据《大姚县2023年精神障碍社区康复服务项目合同》约定，大姚县社会工作服务中心本着强化自身综合能力建设，努力提升精神障碍社区康复本土化专业服务能力和水平为目标，建设以精神科医师、社会工作者为核心，以护士、心理治疗师、心理咨询师、公共卫生医师、康复师及其他社区康复服务人员为重要专业力量的综合服务团队。

1.优化精神障碍社区康复服务队伍。项目采用“精神专科医生+社工+志愿者”模式构建精神障碍社区康复服务团队。其中：持证精神专科医生5名、持证护理人员16人、持证康复理疗师证书2人、持证心理咨询师2人、持证社会工作师1名、持证助理社会工作师3人、志愿者（主要聘请乡村医生为主）216人。

2.盘活本地化精康人才资源。项目利用就地成熟的基层卫生健康、社会工作资源网络，培养和发展掌握精神卫生知识技能的本土社会工作者队伍。自项目实施以来，大姚县社会工作服务中心组织实施以康复项目实践带动的社工人才培训4场次（医生、护士、社工、部分志愿者），参与培训人员86人次；社区康复站点本土人才培训1场次，参与志愿者183人。培训课程以理论课和实践实操现场教学相结合开展技术指导和培训示范，为精神障碍社区康复服务工作提供人才保障。

（四）资源链接和康复转介

1.积极宣传和落实残疾人相关政策。截至2024年9月底，大姚县社会工作服务中心在实施精神障碍社区康复项目中，共协调办理残疾人证和残疾人两项补贴78人次，让他们确实享受到党的阳光政策。

2.转介就医。在实施精神障碍社区康复项目中，根据患者发病状况共转介医院治疗康复214人次，切实保障患者他们的就医康复权益。

四、精神障碍社区康复项目成效

大姚县2023年精神障碍社区康复服务项目实施以来，大姚县社会工作服务中心不断完善精神障碍社区康复服务体系，通过“进社区、进家庭”等方式为大姚县12个乡镇精神障碍患者开展专业、规范、多层次、多样化的康复服务。建立了社区服务、跟踪随访、转诊救治等工作机制，围绕康复训练、心理干预、个案随访、技能培训辅导等内容，定期组织开展康复活动，有效满足服务对象多层次、多样化的康复服务需求，有效改善和提高精神障碍患者生活自理能力、社会适应能力和就业能力，促进精神障碍患者更好地融入家庭和社会。

（一）社区康复对患者个体康复效果明显。人的行为与情感深受社会环境的影响，将患者融入社区之中辅与多元化的康复服务和支持，有利于提升精神疾病患者生活自理能力、社会适应参与能力以及就业能力等，是患者回归社会的关键一步。通过32户实地走访调查和92户电话抽查统计结果表明，大多数患者参与项目后在健康状况方面呈现出较好的改善，参与康复活动后的患者在自我照顾、与人相处、家庭生活、社会参与方面表现出明显的进步，他们的自理能力得到了明显的提高，能够更好地照顾自己的生活需要。通过宣传动员使用长效针剂13人次，目前10人可以不需要药物来维持症状，能跟正常人一样参加社会，生产、生活。社交能力方面，患者之间的互动和交流明显增加，与参与者的亲友关系也有所改善。在心理调适方面，患者情绪更加稳定，对生活充满希望和积极性。以赵家店镇肖XX、段XX等为例，他们被精神疾病困扰多年，通过项目专业心理疏导、规律服药指导、社会融入、家庭功能提升等辅导训练，自己能够自主服药、主动融入社会、很好的掌握生活技能、发展种养殖、外出务工等和正常人一样生活。

（二）照料支持帮助患者家庭生活质量明显提升。多数精神障碍患者生活在自己的家庭中，家属在照料病人的过程中，需要承受情绪和社会压力，由此而引发的一种心理状态被称为照料负担。从家庭的互动过程来看，情绪表达很可能是解释家属照料负担和患者生活质量关系的重要因素。当家属的照料负担更重时，他们会有更高水平的情绪表达，而这种情绪表达被患者感知到之后，可能会影响患者自身的生活质量。通过心理疏导、康复训练辅导给患者树立信心，能够增强患者和家属之间的信任和关爱，不断增加和改善个体潜能，增强适应能力。本次评估中发现，大姚县社会工作服务中心通过社区集中康复指导或上门服务的方式开展家庭照护者居家康复、照护技能培训，定期组织家庭照护者学习交流，为家庭提供照护咨询、政策咨询、情感支持等专业服务，提高家属对复发征兆、药物副作用、自杀伤人先兆等现象的处理能力，同时让家属学会掌握一些情绪自我调整、自我减压的方法，患者经过社区康复技能训练后，家属的家庭照料负担明显减轻，患者健康状况、生理领域、社会关系领域等方面均取得明显的干预效果，患者及家庭的生活质量也显著提升。

（三）环境塑造促进患者及家庭与社会融入度增加。精神障碍康复患者的融入社会是一个长期而复杂的过程，精神疾病与社会环境密切相关，精神疾病患者情感、思维和行为等方面的障碍，不仅需要依托药物与技术的治疗，而且需要依靠社会支持的疗愈，其有效地回归社会和正常生活需要社会的支持，在这个过程中，社会的理解和接纳至关重要。通过项目宣传功能，社会大众得以更加深入地了解精神障碍康复患者的真实生活和需求，从而消除对他们的偏见和误解；通过开展社区康复活动，加强精神障碍患者群体间互动，提升其互帮互助的意识。自项目实施以来，大姚县社会工作服务中心组织开展关心关爱精神障碍患者宣传活动共计21场次、参加活动患者及家属人数2345人次；通过组织500名有一定自理能力，无传染性疾病，有康复需求的精神障碍患者参与社区集中康复小组活动，针对精神障碍患者社会生活、职业技能等问题，提供厨艺培训、兴趣培养等服务，协助患者逐步回归社会。通过居家上门康复个案辅导，对1030名生活自理能力差，自愿选择居家康复服务，无传染性疾病和行动不便的精神障碍患者开展上门服务促进了患者与社会的交流和互动，让他们更好地融入社区、适应社会角色。融入不仅提升了他们的生活质量，也增强了社会的包容性和和谐度。帮助他们早日回归家庭，回归社会，取得了良好的康复成果。

“精康融合专项行动”实施以来，大姚县形成了卫健项目重患者医疗保健，残联项目重患者权益保障，民政项目重康复环境和社会支持改善，项目内容互为补充，医疗数据共享、康复资源互补“1+1+1＞3”的综合康复效果，精神障碍患者康复环境持续改善，生活质量显著提高。2023年以来精神障碍患者病情稳定居家康复后参与社会生产生活比例有所提升，经不完全统计，截至2024年9月底精神障碍服务对象康复后实现县以外务工达120人左右约占持证患者总数6.66%；县内邻近零星务工达280人左右约占持证患者总数15.55%；居家参与生产生活700人左右约占持证患者总数38.88%，总体来看精神障碍社区康复项目产生了较好的社会效益。

五、存在的问题与挑战

（一）精神障碍社区康复资源投入不足。由于地方财政困难等原因，社区康复机构投入少设施简陋。由于资金投入不足、服务市场培育困难等原因，城乡社区精神卫生专业人员、社会工作人员缺乏，知识更新和技能培训较少，基本公共服务任务繁重，难以提供更加专业、更加优质、更加高效的精神康复服务，服务项目、服务能力与标准化服务有差距。

（二）社区康复服务质量有待提高。项目实施中康复站建设档案服务项目资料记录不规范，部分照片没有工程项目水印、部分服务照片没有体现服务项目内容、服务项目记录不具体不规范等；在入户随访服务过程中服务项目没有针对性。部分服务对象服药不规律、部分患者丧失生活自理能力、部分患者丧失社会功能等没有针对性的康复计划等；运营体系、资源整合存在短板，精神障碍社区康复需要的场所和空间不足，部分工作人员开展服务内容单一没有创新性，无法满足康复服务功能需求。

（三）部分患者及家属对社区康复有疑虑配合度不高。少部分患者家庭对社区康复认知度较低，对社区康复机构缺乏信任，宁愿让患者长期居家，不愿到社区康复机构参与机构康复；个别患者家庭担心社会歧视拒绝参与社区集中康复，对居家上门康复指导服务也持谨慎态度，配合度不高。

六、建议与对策

（一）加大财政转移支付对精康融合支持力度。大姚县地处山区，精神卫生健康设施设备不完善，精神障碍社区康复才刚刚起步，各种融合机制的构建需要项目资金的整合，本地化康复人才的培训，日常化康复服务人工成本需要资金支持，而地方财政困难较大，仅仅保机构运转保人员工资已经相当吃力，难以匹配项目资金。建议加大财政转移支付对精康融合支持力度，积极推进精神障碍社区康复服务示范点建设，将现有12个乡镇驻地村社区康复站升级为设施基本达标，可以提供日常康复训练，具有示范性、可复制可推广的社区康复站，逐步延伸拓展到人口集聚、交通条件好、辐射带动强、设施设备相对完备的村社区建设更多康复站，进一步扩大社区日常康复覆盖范围。

（二）整合资源加强培训强化项目规范化建设。加强资源的整合和运营体系的完善，利用就地成熟的基层卫生健康、社会工作资源网络，定期开展技术指导、评估督导和培训示范工作，为精神障碍社区康复服务工作提供人才保障。积极整改落实督导中发现的问题，完善好康复站阵地建设档案、一人一档资料、按照实施方案要求规范完善好档案记录等痕迹资料；根据服务对象的需求提供个性化康复服务，根据康复效果调整相应的服务计划和服务措施，确保康复服务措施更有针对性。通过整改举一反三，及时发现项目实施过程中存在的问题，进一步促进大姚县精神障碍社区康复服务项目的规范化运行，积极探索精神障碍社区康复的新方法和新手段，不断探索和更新服务内容，让患者得到更科学规范合理的康复服务。

（三）强化宣传促进公共心理健康提高社区康复意识。利用广播、电视、新媒体等多种媒体资源加强精神卫生健康宣传教育、政策宣传等活动，引导广大社区居民正确认识精神障碍，接纳精神障碍患者，引导精神障碍患者参加社区日常康复活动。项目实施中，项目承接方要通过开展“线上+线下”活动从政策宣传、心理咨询、技能培训、康复指导等培训来提升服务对象生活自理、社会适应、居家康复、职业技能。在逐步形成住院一社区一康复的良性循环支持网络基础上，努力搭建由家属、残疾人专干、民政工作人员、社区家庭医生工作室、社区志愿者、社区民警等多方参与的良好格局，联合推进精神卫生工作，积极营造理解、接纳、关爱精神障碍者的社会氛围，帮助改善社会大众对精神障碍患者的偏差认知，提高全社会对精神卫生重要性的认识，促进公共心理健康，推动社会和谐发展。

七、项目末期评估督导和验收结论

根据《大姚县精神障碍社区康复项目中期督导评估标准》，经中期评估督导组结合阵地打造、开展专业服务、人才培养、志愿服务队伍组建、精康工作宣传、资源链接、督导记录、项目月报、媒体宣传、人力资源管理、财务管理、资料管理12项指标综合评价，综合评分91分，达到了项目预期目的。

大姚县2023年精神障碍社区康复项目显著改善患者的社会功能，使稳定期的精神障碍患者在出院或门诊后还能得到专业性的康复训练，使患者能在一个相对宽松、开放、和谐的环境中逐渐恢复日常生活能力和沟通交流能力，有利于其回归社会。今后项目推进中，希望项目承接方大姚县社会工作服务中心积极连接更多社会资源与力量，为大姚县精神障碍患者的康复之路提供更有力的保障。让更多的居家患者接受康复服务，提升了他们的各项技能，减少肇事肇祸的发生，减轻家属负担，用爱与关怀温暖每一个患者的心灵，为和谐平安大姚建设作出应有贡献。