大姚县:“五个一”工作法确保医保基金使用规范安全

大姚县深入贯彻落实习近平总书记对医保基金监管作出的重要指示批示和国家、省、州出台的医保基金监管法规制度和举措，坚持“五个一”工作法，始终把打击欺诈骗保、维护基金使用规范安全作为医保工作的头等大事抓紧抓好，取得了明显成效。2019年以来，大姚县医保基金监管工作年度考核连续三年位居全州十县市前列。

压实一个工作责任，高位谋划推动工作。严格实行基金监管工作“一把手”负责制，县人民政府分管领导每年至少到县医保部门督促指导、听取汇报、参与研判2次，并帮助协调解决存在的困难和问题。县医保部门主要领导严格落实“第一责任人”责任，把基金监管工作作为局务会议、局党组会议的重要议程，每月研究基金监管工作不少于1次，每年在相关会议上传达学习相关法律法规和典型案例不少于10次，对定点医药机构开展集体提醒谈话不少于3次。

用好一个工作机制，凝聚监管工作合力。充分运用大姚县打击欺诈骗保工作联席会议制度，每年召开1次联席会议，通报全县工作开展情况，分析研判基金监管形势。财政、民政、人社、卫健、医保等18家联席会议成员单位结合部门职责严格履行好监管职责，做到信息共享、互联互通、相互配合、协同监管，采取“协作执法、联合惩戒、一案多查、一案多处”的方式联合开展日常检查、专项稽查和飞行检查。充分发挥全县20名医疗保障基金监管社会监督员的作用，定期召开座谈会议收集意见建议，形成齐抓共管、共同维护基金安全的强大合力。

坚持一个专项行动，重拳整治欺诈骗保。联合公安、卫健等部门持续开展打击欺诈骗保专项整治行动，紧紧围绕纳入基本医疗保险基金支付范围的所有医药服务行为和医药费用，重拳整治“假病人”“假病情”“假票据”等“三假”欺诈骗保违法行为及违反《医疗保障基金使用监督管理条例》骗取医保基金或造成医保基金流失的违法行为。2019年以来，共现场监督检查定点医药机构 920家次，实现现场检查覆盖率100%，通过开展各种专项检查、严格费用审核，共处理定点医药机构50家次，解除医保协议1家，查处参保人3人次，办理行政处罚案件3起，办理投诉举报案件2起，向司法机关移送案件2起，累计追回资金1409万元。

抓好一次集中宣传，营造法治医保氛围。在常态化开展医保政策“五进”活动的基础上，以《医疗保障基金使用监督管理条例》为重点，每年开展1次医保基金监管集中宣传月活动，突出重点、集中力量，利用一个月的时间对医保征缴政策、医疗保障相关法律法规、欺诈骗保表现形式、举报渠道等进行全方位、多层次的宣讲。在做好政策宣讲的同时，充分利用微信公众号、政府门户网站、政务公开栏等对典型案例进行曝光，对违规、违法使用医保基金行为形成强有力的震慑，营造全社会依法依规使用医保基金的良好氛围。2019年以来，共开展医保基金监管集中宣传月活动4场次，发放宣传折页3万余份，纸杯5万余只,曝光典型案例15起，通过行业短信平台发送提醒信息 5万余条。

开展一次自查自纠，促进行业规范自律。以确保医保基金安全为最终目标，积极探索医疗保障首次轻微违法行为容错纠错机制。每年组织定点医药机构开展1次违法违规使用医保基金问题自查自纠工作，围绕国家省州飞行检查反馈问题、打击欺诈骗保重点整治问题和《医疗保障基金使用监督管理条例》明确的违法违规问题，督促定点医药机构举一反三查摆问题、主动退回违法违规费用、扎实抓好整改落实。对自查自纠工作中如实上报问题、主动退回违法违规资金且情节轻微或未造成医保资金流失的定点医药机构，通过批评教育、约谈、责令改正等措施予以纠正后，从轻处罚或免予行政处罚，进一步教育、引导定点医药机构增强行业自律，自觉学法、守法，维护医保基金安全规范。2019年以来，定点医药机构通过自查自纠主动退回违规违法使用的医保基金150万元。（大姚县医疗保障局 张志伟 刘跃翠）